嘔吐

　　惡心和嘔吐(nausea and vomiting)是臨床上最常見的癥狀之一，惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機制引起，兩者可或不相互伴隨。惡心是人體一種精神活動，多種因素可引起惡心，病毒性急性胃腸炎，細菌性急性胃腸炎，急性病毒性肝炎等，闌尾炎，膽囊炎，腹膜炎，急性輸卵管，盆腔炎等都是引起惡心的病因。

宜吃飲食要以清淡為主。

忌吃辛辣刺激、忌脹氣不消化、堅硬油膩的食品。

　　1.嘔吐的伴隨癥狀

　　嘔吐伴發熱者，須注意急性感染性疾病;嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發病者，應考慮食物或藥物中毒;嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等;嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥，梗阻和破裂;腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍，急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病;嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患，泌尿系疾患，急性胰腺炎等;嘔吐伴頭痛，除考慮顱內高壓的疾患外，還應考慮偏頭痛，鼻炎，青光眼及屈光不正等疾病;嘔吐伴眩暈，應考慮前庭，迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經損傷。

　　2.嘔吐的方式和特征

　　噴射性嘔吐多見于顱內炎癥，水腫出血，占位性病變，腦膜炎癥粘連等所致顱內壓增高，通常不伴有惡心，此外，青光眼和第8對腦神經病變也可出現噴射性嘔吐，嘔吐不費力，餐后即發生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。

　　應注意嘔吐物的量，性狀和氣味等，嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門梗阻伴胃潴留，胃輕癱及小腸上段梗阻等;嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐(賁門失弛緩癥，食管憩窒，食管癌等)和見于神經性嘔吐;含有膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐，十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻，膽囊炎，膽石癥及胃大部切除術后等，有時見于妊娠劇吐，暈動癥;嘔吐物有酸臭味者，或胃內容物有糞臭味提示小腸低位梗阻，麻痹性腸梗阻，結腸梗阻而回肓瓣關閉不全或胃結腸瘺等。

　　3.嘔吐和進食的時相關系

　　進食過程或進食后早期發生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐;進食后期或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻，腸梗阻，胃輕癱或腸系膜上動脈壓迫導致十二指腸壅積;晨時嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時亦見于尿毒癥，慢性酒精中毒和顱內高壓癥等。

　　診斷標準

　　1.病史：

　　(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素，洋地黃，茶堿，化療藥物，麻醉劑，酒精等，深部射線治療，鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。

　　(2)其他：嘔吐可為許多系統性疾病的表現之一，包括糖尿病，甲狀腺功能亢進或低減，腎上腺功能低減等內分泌疾病，硬皮病等結締組織病，腦供血不足，腦出血，腦瘤，腦膜炎，腦外傷等中樞神經疾病，尿毒癥等腎臟疾病。

　　2.臨床表現。

　　3.體格檢查

　　(1)一般情況：應注意神志，營養狀態，有無脫水，循環衰竭，貧血及發熱等。

　　(2)腹部體征：應注意胃型，胃蠕動波，振水聲等幽門梗阻表現;腸鳴音亢進，腸型等急性腸梗阻表現;腹肌緊張，壓痛，反跳痛等急腹癥表現，此外，還應注意有無腹部腫塊，疝等。

　　(3)其他

　　①眼部檢查注意眼球震顫，眼壓測定，眼底有無視盤水腫等。

　　②有無病理反射及腹膜刺激征等。

　　鑒別診斷

　　1.急性感染

　　急性胃腸炎有許多病因，常見有細菌感染，病毒感染，化學性和物理性刺激，過敏因素和應激因素作用等，其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐的常見原因，急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發熱，頭痛，肌痛，腹痛，腹瀉等，另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅癥狀，某些病毒感染可引起流行性嘔吐，其主要的臨床特征有：突然出現頻繁的惡心嘔吐，多見于早晨發生，常伴有頭暈，頭痛，肌肉酸痛，出汗等，該病恢復較快，通常10天左右嘔吐停止，但3周后有可能復發。

　　2.臟器疼痛所致惡心嘔吐

　　屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻，膽管結石，輸尿管結石，腸扭轉，卵巢囊腫扭轉等，急性內臟炎癥(闌尾炎，胰腺炎，膽囊炎，憩室炎，腹膜炎，重癥克羅恩病及潰瘍性結腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有相應的體征，如腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音變化等，實驗室檢查可見白細胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。

　　3.機械性梗阻

　　(1)幽門梗阻

　　急性幽門管或十二指腸壺腹潰瘍可使幽門充血水腫，括約肌痙攣引起幽門梗阻，表現為惡心，嘔吐，腹痛，嘔吐常于進食后3～4h發生，嘔吐后腹痛緩解，經抗潰瘍治療及控制飲食后，惡心，嘔吐癥狀可消失。

　　慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門梗阻表現為進食后上腹部飽脹感，遲發性嘔吐，嘔吐物量大，酸臭，可含隔夜食物，上腹部可見擴張的胃型和蠕動波并可聞及振水聲。

　　胃竇幽門區晚期腫瘤也可引起幽門梗阻，表現為惡心嘔吐，食欲不振，貧血，消瘦，乏力，上腹疼痛等。

　　(2)十二指腸壓迫或狹窄

　　引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌，克羅恩病，腸結核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭，胰體癌及腸系膜上動脈壓迫綜合征，這類嘔吐的特點是餐后遲發性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁，嘔吐后腹部癥狀迅速緩解，腸系膜上動脈壓迫綜合征多發生于近期消瘦，臥床，脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側呈垂直性銳性截斷，胃及近端十二指腸擴張，患者有時需作松解或短路手術。

　　(3)腸梗阻

　　腸腔的腫瘤，結核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導致腸梗阻，常表現為腹痛，腹脹，惡心嘔吐和肛門停止排便排氣，嘔吐反復發作較劇烈，早期嘔吐為食物，胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質樣，帶惡臭味，嘔吐后腹痛常無明顯減輕，檢查可見腸型，壓痛明顯，可捫及包塊，腸鳴音亢進，結合腹部X線平片等檢查，可作出診斷。

　　4.內分泌或代謝性疾病

　　許多內分泌疾病可出現惡心嘔吐，如胃輕癱，結締組織病性甲亢危象，甲低危象，垂體腎上腎危象，糖尿病酸中毒等，惡心嘔吐可是少數甲狀腺功能亢進癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐，另外，惡心嘔吐常出現于尿毒癥的早期，伴有食欲減退，呃逆，腹瀉等消化道癥狀，根據各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。

　　5.藥物性嘔吐

　　藥物是引起惡心，嘔吐的最常見原因之一，藥物和(或)其代謝產物，一方面可通過刺激CTZ受體(如多巴胺受體)，由此產生沖動并傳導至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物，麻醉藥物，洋地黃類藥物等;另一方面可刺激胃腸道，使胃腸道神經興奮，并發出沖動傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮，出現惡心嘔吐，如部分化療藥物，非甾體抗炎藥及某些抗生素等。

　　6.中樞神經系統疾病

　　腦血管病，頸椎病及各種原因所致的顱內壓增高均可引起惡心，嘔吐。

　　(1)腦血管病

　　常見疾病有偏頭痛和椎基底動脈供血不足，偏頭痛可能與5-羥色胺，緩激肽等血管活性物質引起血管運動障礙有關，常見的誘因有情緒激動，失眠，飲酒及過量吸煙等，主要臨床表現為陣發性單側頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白，出冷汗，視覺改變及嗜睡等癥狀，應用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀，椎-基底動脈供血不足也可出現惡心嘔吐，且有眩暈，視力障礙，共濟失調，頭痛，意識障礙等表現。

　　(2)顱內壓增高

　　腦血管破裂或阻塞，中樞神經系統感染(如急性腦炎，腦膜炎)和顱內腫瘤均可引起顱內壓增高出現嘔吐，其特點為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關，嘔吐物多為胃內容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯;腦血管意外常出現劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，偏癱等;顱內感染者除頭痛，嘔吐外，還伴有畏寒，發熱，嚴重者可出現休克;腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時發生，嘔吐后頭痛可暫時減輕，常伴有不同程度腦神經損害的癥狀。

　　7.妊娠嘔吐

　　惡心嘔吐是妊娠期最常見的臨床表現之一，50%～90%的妊娠婦女有惡心，25%～55%的孕婦出現嘔吐，惡心嘔吐常發生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失，嘔吐多見于早晨空腹時，常因睡眠紊亂，疲勞，情緒激動等情況而誘發，孕婦若為第一次懷孕，更易出現妊娠嘔吐，妊娠嘔吐一般不引起水電解質平衡或營養障礙，也不危及孕婦和胎兒的安全和健康;約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴重的水電解質紊亂和酮癥酸中毒，妊娠劇吐較易發生于多胎妊娠，葡萄胎及年輕而精神狀態欠穩定的婦女，關于妊娠嘔吐的發生機制目前尚不清楚，可能與內分泌因素和精神因素有關。

　　8.精神性嘔吐

　　精神性嘔吐常見于年輕女性，有較明顯的精神心理障礙，包括神經性嘔吐，神經性厭食和神經性多食，嘔吐發作和精神緊張，憂慮或精神受刺激密切相關，嘔吐常發生于進食開始或進食結束時，無惡心，嘔吐不費力，嘔吐物不多，常為食物或黏液，吐畢又可進食，患者可自我控制或誘發嘔吐，除了神經性厭食者因懼怕或拒絕進食可有極度消瘦和營養不良，閉經外，許多神經性嘔吐患者食欲及營養狀態基本正常，有時患者甚至多食導致營養過剩。

　　9.內耳前庭疾病

　　內耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點是嘔吐突然發作，較劇烈，有時呈噴射狀，多伴眩暈，頭痛，耳鳴，聽力下降等，常見疾病有暈動癥，迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。

　　(1)暈動癥

　　主要臨床表現為頭暈，惡心嘔吐等，惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發生，多呈噴射狀，并伴上腹部不適，出冷汗，面色蒼白，流涎等，暈動癥的發生機制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內耳前庭部，反射性引起嘔吐中樞興奮所致。

　　(2)迷路炎

　　是急慢性中耳炎的常見并發癥，主要臨床表現除了惡心嘔吐外，還伴有發作性眩暈，眼球震顫等。

　　(3)梅尼埃病

　　最突出的臨床表現為發作性旋轉性眩暈，伴惡心嘔吐，耳鳴，耳聾，眼球震顫等，嘔吐常于眩暈后發生，可呈噴射狀，伴惡心，嘔吐后眩暈無明顯減輕。

　　由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應盲目應用作用于嘔吐中樞的強鎮吐藥物，否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎上，才能行必要的對癥治療。

　　1.胃腸道疾病

　　包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結腸及直腸在內的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管狹窄、食管癌、賁門失弛緩、賁門癌、胃竇部嗜酸性肉芽腫、胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或郁積癥、多種原因導致的小腸與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病變為最常見的病因。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗阻所致的嘔吐，藥物治療是無效的，只有經擴張、置入支架或手術治療，解除狹窄或梗阻之后，嘔吐癥狀才會消失。對于賁門失弛緩癥患者，在未進行擴張或手術治療之前，可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時口服或餐前15～30min舌下含化治療，早期可改善嘔吐及梗阻癥狀;或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應積極選用抗生素并糾正電解質紊亂及補充維生素;胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應用莫沙必利等促胃腸動力劑;如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致，則可應用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。

　　2.肝臟、膽道及胰腺疾病

　　是導致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現，隨著護肝治療及適當的休息之后，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會停止;急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后，嘔吐才會逐步緩解或終止。

　　3.中樞神經系統病變

　　包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內壓力增高而導致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應用降低顱內高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療，脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。

　　4.藥物所致的嘔吐

　　多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應，一般而言，只要立即停止應用引起嘔吐的藥物，嘔吐癥狀就會減輕直至消失，因此并不需要應用鎮吐類藥物。目前臨床上對某些惡性腫瘤或血液系統的惡性疾病(如白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、惡性組織細胞病等)常采取聯合化療或放療，或對某些惡性腫瘤采用抗癌藥物行介入治療。但無論在治療過程中或治療之后，均可引起較嚴重的胃腸道不良反應，最突出的表現是惡心與嘔吐。為了預防或減輕此不良反應，常可應用鎮吐藥物進行治療，常用的藥物有昂丹司瓊(奧丹西龍)(商品名：樞復寧)、格拉司瓊(商品名：康泉)及昂丹司瓊等。必須指出，應用這些作用強的鎮吐藥物之后，也會產生中樞神經系統、心血管系統或胃腸道的不良反應，故應嚴格控制藥物的劑量及間隔時間。

　　5.神經、精神因素所致的嘔吐

　　對此類原因所致的嘔吐，心理治療是關鍵。首先應消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮靜藥與胃腸促動力劑，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊(奧丹西龍)等強烈作用的鎮吐藥。