利尿

　　利尿，有利于尿液的排出。利尿是指近端小管液中某些物質(zhì)未被重吸收導(dǎo)致小管液滲透濃度升高可保留一部分水在小管內(nèi)，使小管液中的Na+被稀釋而濃度降低。因此，小管液和上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+的濃度梯度減小，從而使Na+的重吸收減少或停止。Na+的重吸收減少，小管液中較多的Na+又通過滲透作用保留保留相應(yīng)的水，結(jié)果使尿量增多，Nacl排出量增多，這種情況稱為利尿。

宜吃1.宜食清淡、含水分多的食物;2.宜食有清熱解毒、利尿通淋功效的食物;3.宜食含有豐富的維生素C和胡蘿卜素的食物。

忌吃1.忌脹氣之物;2.忌發(fā)物;3.忌助長濕熱之品;4.忌食辛辣刺激性食物;5.忌食忌酸性食物;6.忌食高糖食物。

　　1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎

　　健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點(diǎn)：

　　(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。

　　(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。

　　為達(dá)此目的，可選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時，這些抗生素的抗菌活性對那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。　　短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時，要用更長的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲?唑/甲氧芐啶時胃腸不適)。陰道念珠菌感染時沒有證據(jù)證明長療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。

　　值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效，短程療法對他們可作為治療的指導(dǎo)原則。短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。

　　急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實(shí)驗(yàn)室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時，應(yīng)及時開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(yàn)(報道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。這一療法經(jīng)濟(jì)安全，大多可在無尿培養(yǎng)結(jié)果時根據(jù)典型表現(xiàn)開始進(jìn)行，故費(fèi)用少。

　　重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對病情做出判斷和處理。如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時，則應(yīng)注意個人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長療程至14天或更長，這時最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲。

　　2.年輕女性的再發(fā)尿路感染

　　再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會再發(fā)。已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。但在開始治療前仍應(yīng)該采取一些簡單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無效，則應(yīng)針對不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對腸道正常分布的菌群影響少、且對抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因?yàn)槟c道菌是尿感病原菌的主要來源。口服扁桃酸烏洛托品或馬尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對再發(fā)UTI有一定療效。當(dāng)尿pH值在5.5以下時，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測尿pH值。一組小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組女性UTI再發(fā)率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。

　　幾組前瞻性研究證實(shí)呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結(jié)晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預(yù)防UTI的再發(fā)，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。推測可能是間歇性地在尿路中發(fā)揮抗菌作用。盡管有效。但瑞典有報道長期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預(yù)防UTI再發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括慢性間質(zhì)性肺炎、急性肺部超敏反應(yīng)、肝損害、血細(xì)胞減少、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)病變。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于腎功能損害的患者。

　　對易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲?唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對每年再發(fā)2次以上的女性患者來說，這一方案費(fèi)用很少。除磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。

　　目前，預(yù)防UTI再發(fā)的療程長短仍難以確定，我們的經(jīng)驗(yàn)是用6個月，如再發(fā)，再預(yù)防性治療1～2年或更長。雖然還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，但對女性健康方面的其他長期輕微的不良影響仍應(yīng)注意;尤其是Freeman的一項男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個月的對比發(fā)現(xiàn)，磺胺組心血管死亡率明顯增加。考慮到長期預(yù)防性治療的副作用、患者的依從性及費(fèi)用等問題，最終采用的方案是對有再發(fā)感染史的女性，予以磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。一旦出現(xiàn)癥狀，即予以單劑量藥物治療，僅當(dāng)患者服藥后癥狀不減輕或每半年發(fā)作4次以上時，才采取其他治療措施。占少數(shù)的UTI復(fù)發(fā)的治療有所不同，有兩個因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：

　　(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。

　　(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對6周療程有效。

　　治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實(shí)際上均在1個月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時間界限對診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：如有效可能為重新感染，需要長期預(yù)防用藥;如無效可能為復(fù)發(fā)，需要延長強(qiáng)化治療。因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：雖然延長的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。

　　3.老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎

　　絕經(jīng)期后女性UTI有幾個值得注意的方面，有癥狀性和無癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個原因引起：

　　(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。

　　(2)雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。

　　年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見的衣原體。前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。另外，其他措施亦很重要，多項研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。

　　4.女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎

　　有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險，故需要強(qiáng)化抗菌治療。治療的關(guān)鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下。

　　(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：

　　①控制或防止膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);

　　②清除入侵的細(xì)菌;

　　③防止再發(fā)。

　　(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個階段：

　　①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;

　　②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。

　　(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：

　　①敏感性>99%;

　　②能迅速獲得有效的血藥濃度。目前沒有事實(shí)證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個方案從根本上優(yōu)于另一種。因此當(dāng)不知細(xì)菌對抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對這些藥物耐藥。靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實(shí)上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。中度感染的患者，無惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個療程的用藥。

　　(4)體溫正常后24h(常在開始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無根本上的優(yōu)勢。基于此，給予磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。

　　記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：復(fù)方氨芐西林(或萬古霉素) 慶大霉素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁。總之，上述的后一部分藥物(從氨曲南開始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。