一般治療

重金屬中毒性腎病西醫治療

一、治療

1.治療原則和方法

重金屬中毒治療的關鍵在于預防，一旦出現癥狀，應立即停止接觸。急性中毒者應立即洗胃，應用解毒劑及緊急透析治療。

(1)立即離開中毒現場：針對不同重金屬給予一般處理，如緊急洗胃、換去污染衣物、全身淋浴、口服堿性藥物(碳酸氫鈉8～12g/d)，應用潑尼松龍(氫化強的松)200～400mg靜脈滴注等。

(2)解毒藥物應用：根據重金屬的種類應用依地酸鈣鈉(EDTACa-Na2，依地酸二鈉鈣)、二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)、二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)等靜脈滴注，有助于迅速排毒。

(3)透析治療：危急病例如急性腎功能衰竭、少尿或無尿、高血鉀等危及生命時，需立即進行腹膜透析或血液透析治療，可以迅速清除毒物。

(4)對癥處理：針對重金屬中毒的臨床表現，積極進行對癥處理，如堿化尿液，糾正貧血，保肝，防止消化道出血以及全身支持療法等。

2.常見重金屬的腎毒性及處理

(1)汞：

汞及其化合物是廣泛使用的工業化學物質，被用于各種工業生產過程、大量的殺精子性避孕藥、殺真菌藥和消毒劑等。常溫下汞是一種液態的金屬，可以金屬汞、有機汞、無機汞的形式存在，各種形式的汞均有腎毒性，無機汞中以氯化氨汞的腎毒性最大。汞可通過呼吸道、消化道和皮膚等途徑侵入體內，尤其金屬汞蒸氣很容易經肺吸收。由于腎臟是體內汞的主要蓄積和排泄器官，當進入腎臟的汞數量過大或速度過快，超出了腎小管細胞胞質中金屬硫蛋白(Metallothionein，MT)的解毒能力時，即可在腎中積留大量游離汞而造成腎損傷。多項研究探討了汞引起腎損害的可能性，長期慢性接觸汞及其化合物可導致亞臨床性腎毒性改變，接觸不同種類汞化合物或接觸時間不同，可引起不同類型腎損害。在從事汞鹽類生產的工人中，發現有輕度蛋白尿、BB-50刷狀緣抗原增加和酶尿。水俁海灣病(Minamata disease)最先發現于日本水俁海灣，是一種由含汞工業毒物引起的疾病，對本病的部分研究表明甲汞具有腎毒性。在接受苯汞進行抗真菌治療的509名嬰兒中，當尿汞超過220μg/L時，尿γ-谷氨酰轉肽酶呈劑量依賴性增高，停藥2年后隨訪時該酶轉為正常。

急性汞中毒時可在數小時內出現惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀以及口腔黏膜腫脹、潰瘍，嚴重時可發生喉頭水腫。腎臟損害以急性腎小管壞死為主，出現少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等表現，重者可進展為急性腎功能衰竭。慢性汞中毒可引起近曲小管功能障礙，出現低分子蛋白尿，尿酶如γ-GT、NAG等升高，尿視黃醇結合蛋白(RBP)升高。較大劑量汞則可造成腎小球損傷，輕者出現少量白蛋白尿，重者可表現為腎病綜合征，電鏡下可見基底膜受損處或基膜外有免疫復合物沉積，上皮細胞足突融合。

汞中毒的防治關鍵在于預防，中毒一旦確診，應立即脫離接觸，用二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)、二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)行驅汞治療。急性汞中毒出現急性腎衰時應給予透析治療，或配合小劑量藥物促排。

(2)鉛：

鉛主要經呼吸道和消化道吸收。鉛進入血后與轉鐵蛋白結合，分布于全身，主要經腎臟排泄。長期接觸鉛是導致鉛中毒性腎損害的主要原因。

急性鉛中毒者消化道癥狀明顯，突出的為腹絞痛，中毒性肝病等，可伴有頭痛、高血壓及中毒性腦病。腎臟損傷有特征性病理改變，即近曲小管腫脹、變性，細胞內出現鉛-蛋白復合物構成的核包涵體，并可隨細胞脫落由尿排出，故尿中可找到核包涵體。

腎臟的損傷主要見于職業接觸、長期飲用含鉛器皿貯放的食物等慢性鉛中毒，除腹絞痛、貧血、周圍神經病變外，可有尿酸升高及痛風表現，腎臟的早期表現為近曲小管功能障礙，可見低分子蛋白尿，氨基酸尿，糖尿及磷酸鹽尿;晚期主要表現為TIN，出現間質纖維化，腎小管萎縮，腎硬化，最后可致CRF。

鉛中毒的治療，首先是脫離環境停止接觸，一般應用Na2-Ca-EDTA(依地酸二鈉鈣)靜脈滴注，用二巰丁二鈉(NaDMS)注射或二巰丁二鈉(DMSA)口服治療，對于慢性腎衰者治療同一般保守療法;臨床上常用促進鉛排泄的螯合劑，如依地酸(EDTA)、枸櫞酸鈉(檸檬酸鈉)和二巰丙醇(BAL)。控制高血壓。對尿酸血癥和痛風可行對癥處理。與單純依地酸(EDTA)治療比較，ED-TA滴注和血液透析聯合治療對急性鉛中毒的鉛清除效果非常迅速，但對迅速逆轉慢性腎損害效果不肯定。

(3)鎘：

鎘中毒主要是由于工業接觸或環境污染。鎘可經呼吸道及消化道吸收，典型的中毒表現常發生在接觸鎘數年之后。腎臟是鎘的一個靶器官，蓄積在腎臟中的鎘與硫蛋白結合成金屬硫蛋白，把具有毒性的金屬鎘離子轉化成相對穩定的金屬硫蛋白，解除毒性。若鎘攝入過多，硫蛋白被耗竭，不能結合成無毒性的金屬硫蛋白，鎘便直接損害腎組織。

急性吸入大量氧化鎘煙霧可引起化學性肺炎及肺水腫，重者有肝腎損害。腎臟改變多為近曲小管功能障礙或ARF。慢性鎘中毒主要損傷在腎臟，臨床上可出現低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿、腎結石及骨質軟化癥，晚期可因腎間質纖維化而導致腎小管性酸中毒、慢性腎衰。

鎘中毒的治療較為棘手，鎘致慢性腎損傷多不可逆，即使停止接觸，病變仍可進展。巰基絡合劑對鎘雖有很強的親和力，但形成的復合物不穩定，被腎小管重吸收后在腎聚集反起到強化其毒性作用，故被列為鎘中毒禁用藥。氨羧絡合劑的治療作用不大。近年來，研究發現二巰代氨基酸鹽類(dithiocarbamates)可有效驅排腎鎘，可能會成為治療鎘中毒的主要藥物。

(4)砷：

金屬砷不溶于水，幾乎無毒。水溶性較強的三氧化二砷(俗稱砒霜)、五氧化二砷等毒性較大，有機砷也有較強毒性。砷化物除了對腎臟有直接毒性外，還可引起急性溶血，生成大量游離血紅蛋白堵塞腎小管，易造成腎小管變性、壞死并出現醬油色尿、少尿，重者很快進入急性腎功能衰竭。

急性砷中毒可表現為劇烈的急性胃腸道癥狀，腎臟損害為急性腎小管壞死。臨床上可見蛋白尿，血尿，管型尿。慢性砷中毒者，可出現腎小管功能障礙，導致急性小管間質病變及慢性腎功能衰竭。有小樣本研究觀察到職業性接觸砷的工人尿中RBP、白蛋白、β2-微球蛋白和腎臟BB-50刷狀緣抗原排泄量高于對照組。

砷中毒的治療除應用二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)或二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)排砷外，應早期進行透析及換血療法，以有利于病情改善，并用堿性藥物以減輕血紅蛋白堵塞腎小管。

(5)鉻：

急性中毒常由誤服或皮膚沾染高濃度六價鉻化合物(鉻酸鹽或重鉻酸鹽)引起，導致肝腎損害，臨床表現有肝大、黃疸、肝功能損害、少尿、蛋白尿、血尿等，并迅速發生急性腎功能衰竭。慢性接觸者尿中β2-微球蛋白、氨基酸排出增加及低分子蛋白尿，尿NAG酶及γ-GT活性增高。已在動物實驗證實鉻酸鹽和雙鉻酸鹽的腎毒性，并在人的急性鉻中毒發現有小管壞死。流行病學調查顯示長期慢性接觸鉻的工人有輕度小管功能損害，其尿中β-尿苷酸化酶、總蛋白、RBP、β2-微球蛋白和腎臟BB-50刷狀緣抗原異常增加的百分率顯著高于非接觸者。尿鉻排泄超過15μg/g肌酐的個體中，尿RBP和BB-50測定值異常者顯著多于尿排泄低于15μg/g肌酐的個體，但小管損害的程度與尿鉻排泄水平不成正比。在鉻接觸工人所觀察到的小管損害主要是由于急性中毒，長期慢性接觸鉻的工人的小管損害往往出現在相當長時間的接觸之后。

急性中毒主要是對癥治療和保護肝腎功能，早期透析治療有助減輕鉻中毒。硫代硫酸鈉、二巰丙磺鈉(DMPS)有一定驅排鉻作用。

二、預后

重金屬中毒如不早期發現和治療預后不良。