一般治療

心原性肝硬化西醫(yī)治療

肝硬化是因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙。目前尚無(wú)根治辦法。主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進(jìn)展，延長(zhǎng)生命和保持勞動(dòng)力。

1.代償期

肝硬化診斷確定后，注意勞逸結(jié)合，合理治療及飲食，應(yīng)以高熱量，高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜，嚴(yán)禁飲酒。避免應(yīng)用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪。

2.失代償期

一般病情較重，需休息或住院治療。

(1)飲食

以易消化，富營(yíng)養(yǎng)的飲食為宜，適當(dāng)高蛋白，按1.0～1.5g/(kg?d)，適當(dāng)?shù)母咛恰⒌椭炯s相當(dāng)于熱量的1/3左右，總熱量每天8000～10000J左右。有肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kg?d)。防止食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時(shí)應(yīng)限鈉和水的攝入。液體量的維持，以24h的排尿量和不顯性消耗量為準(zhǔn)，或每天在1500ml以下為宜。

(2)補(bǔ)充維生素

肝硬化時(shí)有維生素缺乏的表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。

(3)有慢性肝炎活動(dòng)時(shí)

應(yīng)控制肝炎，必要時(shí)抗病毒及免疫調(diào)正治療，如干擾素，阿糖腺苷等，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)地松等治療。

(4)抗肝纖維化藥物

抗纖維化藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可阻止肝臟纖維化，但臨床使用尚少。常有副作用，影響應(yīng)用。

潑尼松(強(qiáng)的松)在肝硬化前期(肝纖維化時(shí))有效，可以促進(jìn)蛋白合成和膠原吸收，肝硬化晚期則無(wú)效。

鈴蘭氨酸(脯氨酸類似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置換前膠原的羥脯氨酸，影響膠原的合成和分泌，從而使膠原生成減少。

秋水仙堿(colchicine)Kershenobich報(bào)道，1～2mg/d，每周用藥5天，療程14.5個(gè)月，經(jīng)連續(xù)肝穿刺觀察，可見纖維化顯著減少。肝功能改善，腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。

青霉胺(D-青霉胺)是含巰基化合物，與銅絡(luò)合，抑制含銅氨基氧化酶如賴氨酰氧化酶的活力(即單胺氧化酶)切斷膠原形成過(guò)程的前膠原的共價(jià)交聯(lián)，使膠原纖維的形成受阻。激活膠原酶，促進(jìn)膠原分解及吸收。每天800mg。

葫蘆素B(甜瓜蒂)有報(bào)告其有明顯抑制肝纖維化作用，機(jī)制尚不明。

山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有對(duì)單胺氧化酶的抑制作用。

丹參、冬蟲夏草有明顯的抗纖維化作用。近年，有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。

(5)保護(hù)肝細(xì)胞

促肝細(xì)胞再生，防止肝細(xì)胞壞死的藥物：常用有葡萄糖醛酸內(nèi)脂(肝太樂)可有解除肝臟毒素作用。每次0.1～0.2g，口服3次/d。或肌內(nèi)注射、靜脈點(diǎn)滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗多種肝臟毒物作用，每次2片，3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進(jìn)肝細(xì)胞再生。近年研究證明促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列腺素E2、硫醇類(谷胱甘肽，半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)細(xì)胞再生作用。丹參也可改善肝缺氧，降低變性壞死，改善微循環(huán)，促肝糖原及三磷腺苷合成，可使心肌排血量增加、減少肝淤血利于肝細(xì)胞再生。

3.合并癥的治療

(1)腹水的治療

①限制鈉和水的攝入

采用低鹽飲食，肝硬化腹水病人對(duì)鈉、水常不耐受，攝入1g鈉可潴水200ml。因此嚴(yán)格限鹽對(duì)消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過(guò)2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應(yīng)不超過(guò)1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

②利尿藥

可用各種利尿藥。單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用。可根據(jù)利尿原理選擇2～3種聯(lián)合藥物應(yīng)用。

常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20～40ml靜脈滴注。

螺內(nèi)酯(安體舒通)系抗醛固酮制藥，60～100mg/d不引起低鉀，是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時(shí)可合用排鉀利尿藥。

據(jù)研究，每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應(yīng)急于大量利尿，利尿過(guò)多能消除水腫，但易使血容量減低。應(yīng)用利尿藥時(shí)，要經(jīng)常監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。防止低鉀等水電酸堿失衡及肝腎綜合征的發(fā)生。

③輸入白蛋白或右旋糖酐

代血漿等糾正有效循環(huán)量不足。人血白蛋白每天可用10～20g，用5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血，可提高血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血容量，加強(qiáng)利尿作用，減少腹水。但一次用量不宜過(guò)大，滴速要慢，因在門靜脈壓升高的狀況下，快速擴(kuò)容，可引起門靜脈壓升高而誘發(fā)食管曲張靜脈破裂出血。

④放腹水

腹水嚴(yán)重時(shí)可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內(nèi)壓力和門脈壓，改善腎血流量，可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質(zhì)，加重低蛋白血癥和導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。對(duì)嚴(yán)重病人，還可誘發(fā)肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮后回輸。治療難治性腹水較為有效，但不持久。濃縮腹水回輸，可以糾正有效循環(huán)血容量的不足及電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、改善腎血流，恢復(fù)對(duì)利尿藥的作用。病人尿量迅速增加，短期內(nèi)腹水減少或消失。常用方法是按無(wú)菌步驟，抽取腹水6000ml，用腹水超濾機(jī)或人工腎透析濃縮，除去50%水分后，再給病人回輸入靜脈，一次量1000～3000ml，以每小時(shí)300～400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計(jì)算。經(jīng)1～4次治療后，約3/4病例腹水消失。其療效機(jī)制迄今意見尚未統(tǒng)一。腹水回輸后尿量、尿鈉排除增加，血壓心率無(wú)變化，血清、腹水中電解質(zhì)保持平衡。內(nèi)生肌酐清除率，腎鈉濾過(guò)量均顯著增加，腎小管鈉排泄率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化密切相關(guān)。腹水回輸后可使血漿心鈉素(ANP)增加，尿中PGs的代謝產(chǎn)物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著增加。同時(shí)血漿中腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮等濃度均降低。

副作用常見中度發(fā)熱，肺水腫，消化道出血。個(gè)別病例誘發(fā)肝性腦病。

禁忌證：近期上消化道出血，嚴(yán)重凝血障礙，感染性腹水或癌性腹水。

⑤腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)

采用單向閥門的硅膠管(Le-Veen管)，一端固定在腹腔內(nèi)，另端固定在頸內(nèi)靜脈。腹水由導(dǎo)管側(cè)孔吸入后引流入頸內(nèi)靜脈，因?qū)Ч苡袉蜗蜷y門，故頸內(nèi)靜脈血流不會(huì)倒流入腹腔。此法可使腹水消失，尿量增加，全身狀況逐步改善。手術(shù)較簡(jiǎn)單易行。副作用可有急性肺水腫，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血和全身性感染等癥。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時(shí)禁忌。

(2)食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高，應(yīng)積極搶救。

①臥床休息

禁食，密切監(jiān)測(cè)血壓及脈搏。煩躁不安者可予安定，禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24～48h后方可逐漸進(jìn)食。注意出入量，保持水電解質(zhì)平衡。

②三腔管壓迫止血

是較有效的急救止血法(參見門脈高壓)。

③降低門脈壓藥物治療

A. 特利加壓素(可利新)系新型血管升壓素，使血管平滑肌收縮，一次靜脈注射2mg可維持10h，止血率達(dá)70%，較垂體后葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。

B.生長(zhǎng)抑素使內(nèi)臟血管收縮，降低門靜脈壓力，不影響全身及心血管系統(tǒng)，用于治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg，然后以250～500μg/h靜脈滴注，48h止血率53%～68%。此藥半衰期短，注射2min即被滅活。

C.垂體后葉素靜脈滴注，能直接收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，增加毛細(xì)血管前/后阻力比值，使內(nèi)臟血流量下降60%，從而降低門靜脈血流;收縮肝動(dòng)脈，使肝動(dòng)脈血流下降，肝竇內(nèi)壓力暫時(shí)下降，使門脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注，直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力，使門脈血流減少和門靜脈壓下降，控制急性大出血的有效率為60%～90%。靜脈點(diǎn)滴每分鐘0.2～0.4單位持續(xù)到血止24h后減量維持1～3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動(dòng)脈的副作用，可合用舒血管藥物，減少心肌缺血。

D.垂體后葉素與擴(kuò)血管藥合用：近年國(guó)內(nèi)不少報(bào)告應(yīng)用異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油，能使血壓高、心輸出量減少者恢復(fù)正常。還可能通過(guò)減低肝竇前阻力或降低動(dòng)脈壓，而使門體側(cè)支循環(huán)開放，進(jìn)一步降低門脈血流量而降低門脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油，3min內(nèi)曲張靜脈壓力明顯下降，同時(shí)肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報(bào)道用硝酸異山梨酯(消心痛)后心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓均下降，門靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，同時(shí)用硝酸甘油和垂體后葉素，比單用垂體后葉素好。且減少垂體后葉素的副作用。一般用法，垂體后葉素0.4U/min持續(xù)靜點(diǎn)20min時(shí)，加用擴(kuò)血管藥;硝普鈉1μg/(kg?min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次，每15～30分鐘靜注1次;異丙腎上腺素(異丙腎)0.002mg/ml，每小時(shí)50ml靜滴。

E.垂體后葉素與酚妥拉明治療：酚妥拉明5～10mg加入50%葡萄糖20～40ml靜脈注射后，用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘20～30滴，每天20～30mg或隔天一次，視病情而定。垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射后，10～20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2～0.4U/min。定時(shí)測(cè)血壓，脈搏，心電圖，每1～2小時(shí)抽胃液1次觀察出血情況。止血效果90%，優(yōu)于單用垂體后葉素，不降低肝血流量，故肝臟缺氧不重，不易引起肝功能衰竭或誘發(fā)冠心病，心律失常、心肌梗死等，可較長(zhǎng)時(shí)間用藥。

F.其他藥物：

a. 酚芐明(苯氧芐胺)和哌唑嗪(parazosin)系受體阻滯藥，可選擇性阻斷肝內(nèi)靜脈的受體。有報(bào)告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門脈高壓時(shí)，對(duì)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響很小。

b.有報(bào)告應(yīng)用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。

c.鈣阻滯藥硝苯地平(硝苯吡啶)降低門靜脈壓力止血也有報(bào)道。

d.去甲腎上腺素局部應(yīng)用可使胃腸道局部血管收縮，減少血流而止血。

e.云南白藥、三七粉口服或胃管注入均可。

f.維生素K1 10～20mg靜脈注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血輔助藥也可應(yīng)用。

④內(nèi)鏡下治療

A.食管靜脈曲張的硬化療法：作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統(tǒng)方法為優(yōu)。對(duì)肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)糾正血容量不足。在急性大出血時(shí)，有時(shí)硬化治療在技術(shù)上困難較大，可先用氣囊壓迫及藥物止血后再行硬化治療。但是，如果有嚴(yán)重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時(shí)應(yīng)列為禁忌。常用的硬化藥有：5%乙醇胺油酸酯、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無(wú)水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內(nèi)、血管周圍以及兩者兼而用之3種。血管內(nèi)法是將硬化藥直接注射于曲張的靜脈內(nèi)，使之在血管內(nèi)形成血栓，閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例，每條靜脈血管內(nèi)注射2～6ml不等。血管周圍注射盡可能靠近曲張靜脈，一般每點(diǎn)注射1ml，硬化藥注射于黏膜及黏膜下層。采用血管內(nèi)及血管間聯(lián)合注射法是先將硬化藥注射于曲張的靜脈周圍，起壓迫曲張靜脈的作用，以后再行血管內(nèi)注射，這樣，除靜脈內(nèi)閉塞，靜脈周圍的纖維化將加固硬化靜脈的效果。

食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數(shù)有關(guān)。如以曲張靜脈消失為目的，至少要治療4～6次，甚至超過(guò)8～10次。急診止血率為81%～96%，再出血率明顯減少，為8%～43%，5年生存率明顯高于對(duì)照組。常見的硬化治療后的并發(fā)癥為：注射后多在24～48h內(nèi)有發(fā)熱、胸骨后疼痛，可能由食管炎或食管周圍炎所致。

B.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎法：套扎器是由內(nèi)外套管和一條牽引線組成。外套管套接在胃鏡前端，內(nèi)套管用以承載套扎用的橡皮圈，內(nèi)套管可以在外套管內(nèi)前后移動(dòng)。將有彈性的橡皮套圈套于內(nèi)套管上，當(dāng)內(nèi)套管向后移動(dòng)時(shí)，橡皮圈即被外套管刮落。應(yīng)用時(shí)先將牽引線插入活檢鉗道，使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接于胃鏡前端，將牽引線與內(nèi)套管連接好。套扎器隨胃鏡進(jìn)入食管，對(duì)準(zhǔn)需要結(jié)扎的曲張靜脈，利用吸引將其吸入內(nèi)套管，此時(shí)拉緊牽引線，使內(nèi)套管向后移動(dòng)，橡皮圈脫落正好套扎在該靜脈上，將其結(jié)扎。現(xiàn)在新型的結(jié)扎器可以連發(fā)6個(gè)橡皮圈，避免了每結(jié)扎一次取出胃鏡重裝橡皮圈的麻煩。

套扎法對(duì)活動(dòng)性出血的止血率可達(dá)95%，部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由于結(jié)扎局部缺血、壞死，結(jié)扎周圍呈無(wú)菌性炎癥波及靜脈內(nèi)膜使局部形成血栓，使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠，可以取代硬化療法。但也有遲發(fā)出血的報(bào)道。

⑤外科手術(shù)治療

如上述方法不能止血，可行胃底靜脈結(jié)扎等外科手術(shù)治療(見門脈高壓癥)。

⑥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt，TIPSS)

此法是20世紀(jì)80年代末開始應(yīng)用于臨床的一種介入放射學(xué)新技術(shù)。是經(jīng)皮穿刺頸靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法，為非外科的門體靜脈分流術(shù)。主要用于：

A.反復(fù)消化道出血經(jīng)多次內(nèi)鏡下硬化治療無(wú)效者;高齡患者外科治療效果差者。

B.晚期肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血者。

C.肝硬化高度腹水。

D.Budd-Chiari綜合征。

常見的并發(fā)癥有：肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。

TIPSS作為一種非外科的門體靜脈分流術(shù)控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報(bào)道急性出血控制率為88%，術(shù)后再出血率為19%，主要是由于支架的再狹窄和閉塞所致。

(3)脾功能亢進(jìn)的治療

脾功能亢進(jìn)最有效的治療是脾切除術(shù)。但是單純脾切除僅暫時(shí)降低門靜脈壓力，血象可以好轉(zhuǎn)或恢復(fù)(尤其血小板恢復(fù))。而脾與周圍組織之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，手術(shù)時(shí)一旦被切斷往往反使門靜脈壓增高，同時(shí)又會(huì)給以后作脾-腎靜脈吻合術(shù)時(shí)造成困難。因此，脾切除同時(shí)進(jìn)行脾腎靜脈吻合術(shù)，對(duì)降門靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術(shù)治療門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)。經(jīng)導(dǎo)管血管閉塞術(shù)(transcatheter vasal Occlusion，TCVO)栓塞脾動(dòng)脈分支和末梢血管后，脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機(jī)化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細(xì)胞和分泌功能，脾亢獲得改善，同時(shí)保留了脾的免疫功能。脾動(dòng)脈栓塞后大大減少門靜脈的血量，使門靜脈壓下降。副作用有脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、脾膿腫或肺炎等。

(4)繼發(fā)感染的治療

根據(jù)繼發(fā)感染的疾病病因，分別應(yīng)用各種相應(yīng)的抗生素，并加強(qiáng)支持療法。