一般治療

一、治療

抽動穢語綜合征治療前應確定治療的目標癥狀(target symptom)，即對病人日常生活影響最大的癥狀。抽動常常是治療的目標癥狀，然而有時有些病人的目標癥狀是強迫觀念和行為、注意缺陷多動障礙癥狀等。迄今為止，有關本病的治療方法未見有突破性進展，治療原則仍然強調(diào)心理行為治療，并兼顧藥物治療。

1.心理行為治療

輕重不同的多發(fā)性抽動癥可對患兒自身及其家庭的日常生活和學習帶來不同程度的干擾和影響。對多發(fā)性抽動癥除藥物治療外，還應進行心理行為治療，這是對于任何一個多發(fā)性抽動癥病人都是必不可少的，包括行為療法、支持性心理咨詢、家庭治療等。對于本病的治療在開始時主要是支持指導及對患兒家庭、學校等有關人員的教育，藥物治療絕不可代替這些工作。其中對于具有良好社會適應能力的輕癥多發(fā)性抽動癥患兒，只需要進行心理行為治療即可，而不需要應用藥物治療，主要是予以心理調(diào)適，進行心理疏導。

2.藥物治療

對于影響到日常生活、學習或社交活動的重癥多發(fā)性抽動癥患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯藥，選擇性單胺能拮抗劑，α受體激動劑以及其他藥物等。

(1)多巴胺受體阻滯藥

是最有效的抑制抽動藥物。

①氟哌啶醇(haloperidol)：通常作為首選藥，有效率為70%～80%。開始劑量為0.5～1mg，每晚睡前頓服;以后每隔4～7天增加劑量0.25～0.5mg，兒童常用治療量為2～8mg/d，分2～3次口服。通常加服等量的苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應。有20%～30%的多發(fā)性抽動癥病例可能因不能耐受該藥不良反應而中止治療。

②匹莫齊特(哌迷清)：其療效與氟哌啶醇相當，有效率為60%～70%。起始劑量一般為0.5～1mg，于夜晚睡前一次口服，兒童每天劑量范圍為1～6mg，分2～3次服用。應注意心臟不良反應，可引起心電圖改變，包括T波倒置、誘發(fā)U波出現(xiàn)、Q-T間期延長致心率減慢。

③硫必利(tiapridal)：可作為抗抽動的首選藥物之一。起始劑量為每次50mg，2～3次/d，口服;治療劑量一般在150mg/d以上時出現(xiàn)癥狀改善，并隨劑量增加療效也漸顯著，以300～450mg/d為適宜治療量，分2～3次口服，最大劑量為600mg/d。其單獨應用或者與其他藥物(如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝西泮、肌苷或普萘洛爾等)合用，均能顯示出良好的療效。不良反應少而輕。

④舒必利(sulpiride)：起始劑量為50mg，2～3次/d，口服;一般治療量為200～400mg/d。副作用較小，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系不良反應較常見。偶見心臟不良反應，幼兒禁用。

⑤其他藥物：如匹喹酮(piquindone)，丁苯那嗪(tetrabenazine)，四氫小蘗堿(tetrahydroberbetine)，甲氧氯普胺(胃復安)，氟奮乃靜(fluphenazine)和三氟拉嗪(trifluoperazine)，硝苯地平(硝苯吡啶)，維拉帕米(異搏定)和氟桂利嗪等，均有阻斷多巴胺受體作用，具有一定的抗抽動作用。

(2)選擇性單胺能拮抗劑

①利培酮(risperidone)：其商品名為維思通，初始劑量為0.25～0.5mg，每天分兩次服用;每3～7天可增加0.25～0.5mg，最終用量為1～6mg/d。兒童使用利培酮尚需謹慎選擇。

②其他藥物：奧氮平(olanzapine)、舍吲哚(sertindole)、齊拉西酮(ziprasidone)和喹硫平(quetiapine)等，對控制抽動及其相關的行為問題(如強迫障礙)是有效的，且較少引起錐體外系不良反應。

(3)中樞性α受體激動劑

①可樂定(clonidine)：又稱可樂寧或氯壓定，有效率為22%～70%。臨床上常將其作為治療輕至中度多發(fā)性抽動癥病人的首選藥物，尤其適用于多發(fā)性抽動癥伴發(fā)注意缺陷多動障礙等相關行為問題的治療。口服起始劑量為0.025～0.05mg/d，通常每3～5天增加0.05mg，學齡兒童治療劑量為0.15～0.25mg/d。對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療。

②胍法辛(guanfacine)：又稱胍法新或氯苯乙胍，比較適合用于多發(fā)性抽動癥伴注意缺陷多動障礙的治療。口服起始劑量為每晚睡前0.5mg，約每3～4天增加0.5mg，每天劑量范圍為0.5～3mg，分2～3次口服。

(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

為新型抗抑郁藥物，如氟西汀(fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、氟伏沙明(fluvoxamine)等，有抗抽動作用;與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用。還可用于多發(fā)性抽動癥伴強迫障礙的治療。

(5)其他藥物

①氯硝西泮(氯硝安定)：起始劑量為每天10～20μg/kg，分2～3次服用，一般用量為1～2mg/d，最高劑量為100～150μg/kg。較大兒童開始每天0.5～1mg，分2～3次服用，最高劑量為4～6mg/d。

②丙戊酸鈉(sodium valproate)：其抗抽動作用可能與提高腦內(nèi)γ氨基丁酸水平有關。推薦劑量為20～30mg/(kg?d)。

③肌苷(inosine)：于多巴胺能軸突末梢部位起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗作用，可作為治療多發(fā)性抽動癥較為常用的輔助藥物。用量0.6～1.2g/d，分3次口服。通常與硫必利或氟哌啶醇聯(lián)用，也可與γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)聯(lián)用。無任何毒副作用。

④其他：如A型肉毒桿菌素、鹽酸司立古蘭(deprenyl)、納曲酮(naltrexone)、尼古丁(nicotine)、五氟利多、丙米嗪、四苯嗪、碳酸鋰、普萘洛爾(心得安)、東莨菪堿、毒扁豆堿、轉(zhuǎn)移因子等，這些藥物均有報道用于治療多發(fā)性抽動癥有一定的療效，但其療效和應用價值尚需更多的臨床研究加以驗證，應慎用。

(6)抗抽動藥物的治療問題

①首選藥物：對于輕或中等嚴重程度的多發(fā)性抽動癥病人，可首選可樂定和泰必利等，對重癥病人可首選氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)等。從小劑量開始，然后緩慢增加藥量至療效最佳而不良反應最小為止。

②抗抽動藥物的聯(lián)用：當使用單一藥物僅部分癥狀獲得改善時，或多發(fā)性抽動癥伴有相關行為障礙時，可考慮聯(lián)合用藥。對重癥病人單一用藥往往療效不佳，只有采用聯(lián)合用藥才能有效地控制癥狀。

③維持治療：目的在于鞏固療效和減少復發(fā)。維持治療的時間一般在半年或1～2年，或更長時間，早期停藥多導致癥狀復發(fā)。維持治療量是以達到保持病情穩(wěn)定的最低有效量為原則，一般為治療量的1/2～2/3。

④停藥：一般來講，若兒童對藥物反應良好，癥狀得到充分控制，且不良反應較小，則考慮治療1年或1年半后在減量的基礎上逐漸停藥。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復用藥或加大藥量。

3.伴發(fā)行為障礙的治療

(1)伴發(fā)注意缺陷多動障礙的治療

①可樂定：具有抗抽動和改善注意力作用，對于伴有注意缺陷多動障礙的多發(fā)性抽動癥患兒可首選可樂定。

②三環(huán)類抗抑郁藥：常用地昔帕明(去郁敏，去甲丙咪嗪)，起始劑量為12.5～25mg/d，每1～2周可增加12.5～25mg，平均治療量為50mg/d，分1～2次口服。

③中樞興奮劑：中樞興奮劑如哌甲酯(利他林)等所存在的加重或誘發(fā)抽動的危險性，并非不可將利他林作為多發(fā)性抽動癥伴發(fā)注意缺陷多動障礙的治療選擇。現(xiàn)主張在應用多巴胺受體阻滯藥控制抽動的同時，仍然可以考慮合用小劑量的中樞興奮劑治療。但在使用哌甲酯(利他林)時需從小量逐漸增加，以求最大限度地控制注意缺陷多動障礙癥狀，同時對抽動癥狀的影響控制在最低程度。

④其他藥物：如胍法辛、苯炔胺、舍曲林(sertraline)和氯硝西泮(氯硝安定)等藥物，均可用于多發(fā)性抽動癥伴發(fā)注意缺陷多動障礙的治療。

(2)伴發(fā)強迫障礙的治療

①5-羥色胺再攝取抑制劑：臨床上對于多發(fā)性抽動癥伴發(fā)強迫障礙者，大多采用氟哌啶醇或泰必利合用氯米帕明(氯丙咪嗪)治療。氯米帕明(氯丙咪嗪)口服起始量為6.25～12.5mg，1～2次/d;以后每3～5天增加6.25～12.5mg，全天治療量為100～150mg，分2～3次口服。其他如氟西汀(fluoxetine)或氟伏沙明(fluvoxamine)，與氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)聯(lián)合用藥治療也有效。

②其他藥物：對多發(fā)性抽動癥伴發(fā)強迫障礙的治療，還有應用利培酮、氯硝西泮、氟苯草胺、鋰鹽、L-色氨酸治療有效的報道。

(3)伴發(fā)自傷行為的治療

應用氟西汀治療可減少自傷行為，其機制尚不明確。也有報道應用阿片受體拮抗藥納洛酮或納曲酮治療自傷行為有效。

4.其他療法

中藥和針刺治療對多發(fā)性抽動癥也有一定的療效。還有免疫治療和手術(shù)治療等方法被嘗試用于本病的治療。

二、預后

20世紀70年代以前抽動穢語綜合征被認為是一種終身性疾病，但近年來的研究表明本病是一種與遺傳有關的發(fā)育障礙性疾病，至青春期后有自然完全緩解的可能，預后相對良好。有研究資料表明，于兒童期起病的多發(fā)性抽動癥，在青春期過后40%～50%的病人抽動癥狀自然緩解，25%～30%的病人抽動癥狀明顯減輕，剩下25%～30%的病人抽動癥狀遷延到成年。一直持續(xù)至成年的這部分病人的癥狀減輕。