一般治療

　　對糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育是重要的基本措施之一。應(yīng)對患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識到糖尿病是終身疾病，目前不能根治，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求，如有條件，學(xué)會正確使用便攜血糖計，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，學(xué)會使用降糖藥物的注意事項和胰島素的注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長期堅持合理治療。生活規(guī)律，戒煙、戒烈性酒，講究個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

　　藥物治療

　　一、口服降糖藥物治療

　　(一)磺脲類(SUs)

　　藥物作用：

　　SUs類藥物治療2型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，故認(rèn)為可能有胰外降血糖作用。

　　主要適應(yīng)證：

　　2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制;如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下;對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用SUs類藥。

　　禁忌證：

　　本類藥物不適用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒，高滲性昏迷，進(jìn)行大手術(shù)，伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。

　　(二)二甲雙胍

　　藥物作用：

　　此藥物可增加外周組織(例如肌肉)對葡萄糖的攝取和利用;通過抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖生成率。雙胍類藥物改善糖代謝，降低血糖，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍內(nèi)者無降血糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與SUs合用則可增強(qiáng)其降糖作用。

　　主要適應(yīng)證：

　　雙胍類是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類或SUs有一定效果但又未達(dá)到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情。

　　禁忌證：

　　由于雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此對有上述情況的患者忌用，對老年患者也應(yīng)小心使用。

　　(三)a葡萄糖苷酶抑制劑

　　這類藥物通過抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶(如麥芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。本類藥可單獨(dú)應(yīng)用，也可與sus或雙胍類合用，還可與胰島素合用。

　　(四)噻唑烷二酮(TZD)類

　　TZD類也稱格列酮類藥物。主要作用是增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故視為胰島素增敏劑。

　　TzD類主要用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病特別是有胰島素抵抗的患者，可單獨(dú)使用，也可與SUs或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。此類藥物主要為吡格列酮。

　　(五)苯丙氨酸類衍生物

　　苯丙氨酸類衍生物是非磺脲類促胰島素分泌藥物，為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。該類藥物具有起效快、作用時間短、低血糖危險性低、不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，可單獨(dú)使用或與二甲雙胍或胰島素合用。

　　二、胰島素治療

　　(一)胰島素介紹

　　胰島素可以促進(jìn)合成代謝、糖原合成及肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞對葡萄糖的利用，并抑制肝臟糖原異生和糖原分解，從而降低血糖。臨床應(yīng)用的胰島素由豬、牛胰腺中提   取，也可通過基因工程人工合成人胰島素，胰島素純度大為提高。胰島素根據(jù)其作用快慢和作用時間長短可歸納為速短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素三類，近   年又有速效和無峰長效胰島素類同物。

　　(二)適應(yīng)證

　　①1型糖尿病;

　　②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時;

　　③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外;

　　④因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;

　　⑤妊娠和分娩;

　　⑥2型糖尿病患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制;

　　⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

　　(三)胰島素制劑

　　按起效作用快慢和維持作用時間胰島素制劑可分為三類。

　　①速(短)效胰島素制劑：有普通胰島素和半慢胰島素鋅混懸液。該類胰島素發(fā)生作用快但持續(xù)時間短。胰島素是惟一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。

　　②中效胰島素制劑：有低精蛋白鋅胰島素和慢胰島素鋅混懸液。

　　③長效胰島素制劑：有精蛋白鋅胰島素注射液、特慢胰島素鋅混懸液和長效胰島素類似物。

　　(四)胰島素制劑使用注意事項

　　①注意當(dāng)從動物胰島素改用人胰島素制劑時，發(fā)生低血糖的危險性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

　　②胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、胰島素抗體、注射部位、患者反應(yīng)性差異等均可影響胰島素的起效時間、作用強(qiáng)度和作用維持時間。腹部注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。

　　③胰島素不能冰凍保存，避免溫度過高、過低(不宜<2℃或>30℃)及劇烈晃動。

　　④我國常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時應(yīng)注意注射器與胰島素濃度含量匹配。

　　⑤   為了使注射時間和胰島素作用高峰盡可能接近餐后血糖高峰，又有一種快速吸收的人胰島素類似物即賴脯胰島素、天冬胰島素問世，這種制劑比皮下注射一般胰島素有較快的藥物代謝動力學(xué)作用，可于進(jìn)餐時注射，持續(xù)約4h，低血糖發(fā)生率低，無免疫原性。

　　⑥某些患者需要混合使用短、中效胰島素，市場上有各種比例的預(yù)混制劑，可按患者情況選用。

　　⑦胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯，因此不必抽吸和混合胰島素。胰島素筆可以使用短效、中效或預(yù)混胰島素，使用方便且便于攜帶。

　　(五)使用原則和劑量調(diào)節(jié)

　　(1)無論哪一種類型糖尿病，胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并按患者反應(yīng)情況和治療需要作適當(dāng)調(diào)整。

　　(2)對2型糖尿病患者，可選用中效(NPH或Lente)胰島素，每天早餐前0.5h皮下注射1次，開始劑量約為4～8U，根據(jù)尿糖和血糖測定結(jié)果每隔數(shù)天調(diào)整胰島素劑量，直至取得良好控制。

　　(六)胰島素的副作用

　　①低血糖反應(yīng)：胰島素的主要副作用是低血糖反應(yīng)，與劑量過大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)，多見于1型糖尿病患者，尤其是接受強(qiáng)化胰島素治療者。糖尿病患者及家屬應(yīng)熟知此反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)及處理。要注意識別S0m0gyi現(xiàn)象，以避免發(fā)生胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯誤。

　　②部分患者注射胰島素后視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。

　　③ 胰島素過敏反應(yīng)，由IgE引起。通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng)，先有注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，全身蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。罕   見嚴(yán)重過敏反應(yīng)(如血清病、過敏性休克)。處理措施包括更換胰島素制劑種屬，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，以及脫敏療法等。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者需停止或暫時中斷   胰島素治療。

　　④脂肪營養(yǎng)不良是少見的局部副作用，在注射部位呈皮下萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。為防止其發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。使用高純度人胰島素制劑后過敏反應(yīng)和脂肪營養(yǎng)不良甚少發(fā)生。

　　⑤肥胖。最容易出現(xiàn)的副作用就是體重增加，腹部發(fā)胖，尤其是老年人更容易出現(xiàn)肥胖。

　　⑥食欲增加。

　　⑦雙下肢浮腫。在開始應(yīng)用胰島素后有少數(shù)患者會出現(xiàn)輕重不同的雙下肢浮腫，是水鈉潴留造成的，經(jīng)過一段時間后可以逐漸消失，如尿常規(guī)檢查結(jié)果正常可不必處理，如一直不能消腫，也可以應(yīng)用6542等藥物以改善微循環(huán)，如果有腎臟病應(yīng)該及時治療。

　　③高胰島素血癥。無論是內(nèi)源性或外源性高胰島素血癥均會促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，尤其身材比較肥胖的患者就更應(yīng)該嚴(yán)格掌握胰島素用量，最好與雙胍類降糖藥物或拜糖平聯(lián)合應(yīng)用，以減少胰島素用量，從而減少其高胰島素血癥的發(fā)生。

　　其他療法

　　一、飲食治療

　　1.飲食治療的必要性

　　糖尿病患者，由于體內(nèi)胰島素絕對不足或相對的不足，如果像正常人   那樣進(jìn)食，飯后血糖就會升得很高，并且會對胰島組織產(chǎn)生不良影響，從而加重病情，同時也影響其治療和預(yù)后。因此，飲食療法是各型糖尿病的治療基礎(chǔ)，是糖尿   病根本的治療方法之一。每個糖尿病患者，無論是病情輕重，不論是注射胰島素，還是口服降糖藥，都必須合理地控制飲食。一般病情輕的有時只需控制飲食，即可   使癥狀逐漸消失，血糖、尿糖降到正常水平，有效地控制糖尿病。就是注射胰島素的患者配合飲食治療也會使病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量逐漸減少。

　　2.飲食治療的目的

　　①維持健康，維持機(jī)體的正常生命活動。使兒童能正常地生長發(fā)育，使成人能從事各種正常的活動。

　　②維持正常體重。肥胖者減少熱量攝入，使體重下降以改善胰島素的敏感性;消瘦者提高熱量攝入，使體重增加，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。

　　③減輕胰島負(fù)擔(dān)，使血糖、尿糖、血脂達(dá)到或接近正常值，以防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　④使患者愿意接受，并能堅持飲食治療，從而提高其生活質(zhì)量。

　　3.不同類型糖尿病飲食治療重點(diǎn)要求

　　①1型糖尿病患者

　　重點(diǎn)要求是飲食的定時、定量和定餐，掌握好胰島素、飲食與活動量三者的平衡關(guān)系。根據(jù)活動量的增減，靈活調(diào)整胰島素、飲食量和餐次，避免發(fā)生低血糖。對以往病情控制不好、生長發(fā)育受到影響及營養(yǎng)不良的青少年，要給予足夠的熱量以保證其正常的生長發(fā)育、營養(yǎng)和體重。

　　②2型糖尿病肥胖患者

　　重點(diǎn)要求是降低飲食中的熱量攝入，減輕體重，改善癥狀。應(yīng)用胰島素治療的非肥胖的2型糖尿病患者也應(yīng)采取類似1型糖尿病患者的措施。

　　③特殊類型的糖尿病患者

　　如合并妊娠、糖尿病腎病等，則應(yīng)采取相應(yīng)的特殊措施。

　　4.制訂總熱量

　　①計算標(biāo)準(zhǔn)體重

　　確定患者體形是肥胖、消瘦，還是正常。超過理想體重20%以上者為肥胖，低于20%者為消瘦，在?10%以內(nèi)者為正常。成人理想體重計算公式：身高(cm)一105=理想體重(kg)

　　②計算全天總熱量

　　參 照理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計算每日所需總熱量。成人每日每千克理想體重休息狀態(tài)下給予熱量105～125.5kJ，輕體力勞動給   予125.5～146kJ，中度體力勞動給予146～167kJ，重體力勞動給予167kJ以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病   者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重恢復(fù)至理想體重的士5%左右。

　　5.糖尿病飲食三大營養(yǎng)素的合適含量

　　①碳水化合物

　　約占飲食總熱量的50%～60%。提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)、餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等)。

　　②蛋白質(zhì)

　　飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過15%。成人每日每千克理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g，血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來源應(yīng)至少有1/3來自動物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。

　　③脂肪

　　脂肪約占總熱量30%，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過總熱量的10%，單不飽和脂肪酸攝入量應(yīng)少于300mg。若有高脂血癥，則應(yīng)分別減少到70%和少于200mg，多不飽和脂肪酸是必需脂肪酸，在體內(nèi)能幫助膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于預(yù)防冠心病等，可適當(dāng)多吃，但攝入過多是否對身體有害還不清楚。

　　6.三大營養(yǎng)素的合理分配

　　按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.76kJ，每克脂肪產(chǎn)熱   37.7kJ，將其換算成食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。可按每日三餐分配1/5、2/5、2/5或l/3、   l/3、1/3，也可按4餐分為l/7、2/7、2/7、2/7。在使用降糖藥過程中，按血糖變化再作調(diào)整，但不能因降糖藥物劑量過大，為防止發(fā)生低血糖   而增加飲食的總熱量。

　　7.其他物質(zhì)攝入說明

　　①食物纖維

　　食物纖維也是碳水化合物，但人類的腸道中沒有分解食物纖維的酶，故它不能被人體消化吸收，也就不產(chǎn)生熱量。按其理化性質(zhì)可分為非可溶性和可溶性兩類。各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動，防止便秘。

　　糖尿病患者一般每天以攝入40g食物纖維為宜，推薦增加到40～60g，而且以天然來源的食物纖維為好。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，這些食物不但提供飲食中纖維素含量，還有利于各種纖維素和微量元素的攝取。

　　②食鹽

　　無并發(fā)癥的糖尿病患者可以跟普通人～樣，每天進(jìn)食的鈉要少于3g，若有輕中度高血壓應(yīng)減少到2.4g，若既有高血壓又有腎病應(yīng)減少到2g以下。

　　③酒精

　　酒精不含其他營養(yǎng)素而只供熱能，少數(shù)服用磺脲類降糖藥的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅熱等反應(yīng)，注射胰島素的患者空腹飲酒后易引起低血糖。因此，   為了安全還是不飲酒為佳。若逢喜慶佳節(jié)，欲飲少量，則應(yīng)選擇含酒精低的酒，如啤酒(含酒精約4%)、葡萄酒(含14%左右)等。飲用時要計算熱量，減少主   食，以啤酒為例，400ml約供熱量469kJ(112kcal)，相當(dāng)于30g主食的量，而且不宜空腹飲用。

　　8.克服控制飲食饑餓感

　　很多患者經(jīng)常因控制飲食后感到饑餓難忍，從而放棄飲食療法。

　　(1)要清楚了解饑餓感是糖尿病的種癥狀，經(jīng)過治療后病情改善了饑餓感就會隨之減輕。

　　(2)要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)識到食量與習(xí)慣有關(guān)，減少食量無疑會感到饑餓，但只要考慮到“一切為了治病”，慢慢也就會適應(yīng)的。

　　(3)采取措施，解決饑餓。

　　①多吃些低熱量、高容積的食品，如番茄、黃瓜、大白菜、豆芽等。

　　②少食多餐：開始節(jié)食時可將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐，在加餐時選用低熱量蔬菜、25g主食或1個雞蛋(50g)、1杯牛奶(150m1)等。

　　③多選用粗雜糧代替精細(xì)糧：如白豆綠豆海帶飯、綠豆粥、紅豆粥，莜麥面、燕麥片、蕎麥面、三合面(玉米面、黃豆面、面粉)、二合面(玉米面、黃豆面)制成的饅頭、面條等，可以產(chǎn)生更強(qiáng)的飽腹感。

　　④吃飯時先吃副食后吃主食。

　　⑤將口味變淡，放慢進(jìn)食速度，做到細(xì)嚼慢咽，也可降低過于旺盛的食欲。

　　9.不同人群糖尿病患者飲食治療

　　(1)兒童糖尿病患者的飲食治療

　　兒童糖尿病的飲食治療，必須根據(jù)兒童生長發(fā)育旺盛的特點(diǎn)，供應(yīng)足夠的熱量及各種營養(yǎng)素，不宜過于限制飲食。

　　①每日總熱量一4186kJ(1000kcal)   (年齡一1)?(80～100)。隨年齡增加而增加：女孩每歲增加80～100kcal直到14歲為止;男孩每歲增加100～110kcal直到18歲為   止;3歲以內(nèi)兒童則每歲增加100kcal。身體胖，活動少，青春期女孩用偏低熱卡飲食;身體瘦，食量大，活動多者用偏高熱卡飲食。

　　②熱量分配：碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占30%。

　　③餐次分配：可分配為每日三餐加三次點(diǎn)心。早餐占總熱量的25%，點(diǎn)心占5%;午餐占25%，點(diǎn)心占5%;晚餐占30%，睡前點(diǎn)心占10%。

　　(2)老年糖尿病患者的飲食治療

　　①肥胖者應(yīng)控制體重，盡量向標(biāo)準(zhǔn)體重靠近。血糖較高的患者，通過飲食控制，還可使血糖下降，減少降糖藥的用量。

　　②盡可能保持原有的飲食習(xí)慣，避免大的變動，以免引起營養(yǎng)不良。

　　③糾正影響糖代謝的飲食習(xí)慣，如嗜甜食、飲酒、吸煙、晚餐進(jìn)食過多等。

　　④如果需要，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素。

　　⑤每天飲食總熱量按每千克標(biāo)準(zhǔn)體重25～30kcal，肥胖者酌減，消瘦者酌增。飲食成分宜低脂、低鹽，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及膳食纖維。

　　⑥選擇易于消化、清淡、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如肉類、魚類、蛋等。烹調(diào)油限制在20～25g以內(nèi)，提倡多吃汆、煮、拌、蒸、鹵的菜，炒菜少放油。禁食或少吃油炸食品及脂肪含量高的零食如花生、瓜子、核桃等。

　　(3)消瘦型糖尿病患者的飲食治療

　　實際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%～20%者為體重減輕，低于20%以上者為消瘦。消瘦型糖尿病多見于糖尿病晚期。

　　①增加熱量攝入：一般要比正常供應(yīng)量每日增加2092～4184kI(500～1000kcal)，或按每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重   126～189kJ(30～45kcal)計算，休息狀態(tài)者給予126kJ(30kcal)，輕體力勞動者給予147kJ(35kcal)，中等體力勞動   看給予168kJ(40kcal)，重體力勞動者給予189kJ(45kcal)。

　　②供給充足的碳水化合物。

　　③攝入充足的蛋白質(zhì)：可酌情增加蛋白質(zhì)的供給量至每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重1.5～2.0g。

　　④限制脂肪：少吃肥肉、動物油、全脂牛奶、蛋黃、動物內(nèi)臟等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，烹調(diào)宜用植物油。

　　⑤充足的維生素和無機(jī)鹽：應(yīng)注意補(bǔ)充維生素A、維生素B、維生素c、維生素K及微量元素鐵、鈣等。

　　(4)糖尿病腎病的飲食治療

　　在保證每天有足夠總熱量的前提下，按腎功能及氮質(zhì)血癥情況確定蛋白質(zhì)的質(zhì)和量。

　　①糖尿病早期腎病階段，飲食安排與腎功能正常的糖尿病患者一樣。。

　　②臨床腎病階段(尿常規(guī)有蛋白)，腎功能代償期[血尿素氮≤7.2mm0l/L(20mg，/d1)，血肌酐<125μm0l/L(1.5mg/dl)]，應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的比例，可按每千克體重1.0～1.2g蛋白質(zhì)計算。

　　③腎功能失代償階段[尿素氮>7.2mm0l幾(20mg/d1)，血肌酐>125μm0l幾(1.5mg/d1)]要適當(dāng)減少蛋白質(zhì)，中度腎功能不全者攝入蛋白質(zhì)以每千克體重0.8g蛋白質(zhì)計算，尿毒癥患者攝入蛋白質(zhì)以每千克體重0.6g蛋白質(zhì)計算。

　　(5)糖尿病伴高脂血癥的飲食治療

　　①甘油三酯升高為主的患者，除限制飽和脂肪酸的攝入外，還要控制碳水化合物及總熱量的攝入。

　　②膽固醇升高為主的患者，在控制總熱量攝入的基礎(chǔ)上還要控制飲食中膽固醇的量，每天膽固醇攝入宜低于300mg，少食高膽固醇的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等。

　　(6)糖尿病伴高尿酸血癥的飲食治療

　　在患者總熱量已確定的前提下，避免嘌呤含量高的食物，每天攝入嘌呤量低于150mg。

　　①嘌呤含量少可自由食用的食物：谷類(米、面及其制品)，蛋類(雞蛋、鴨蛋及其制品)，果蔬類(除需要限量食用外)，其他(如清茶等)。

　　②嘌呤含量50～100mg/100g的食物應(yīng)限量食用：蔬菜類(如菠菜、芹菜、扁豆、蘑菇等)，肉禽類(如豬肉、牛肉、羊肉、雞、鴨等)，魚類等。

　　③嘌呤含量100～1000mg/100g的食物應(yīng)忌食：動物內(nèi)臟(如肝、腎、腦、胰等)，各種葷湯(如肉湯、雞湯、魚湯等)，魚類(魚卵、鳳尾魚、沙丁魚、貽貝等)，各種含酒精飲料。

　　二、運(yùn)動療法

　　(一)糖尿病運(yùn)動療法的作用

　　運(yùn)動是糖尿病患者的一項治療方法，具有與飲食控制一樣重要的地位。適度而有規(guī)律的運(yùn)動有利于糖尿病患者病情的控制并可改善患者的全身狀態(tài)，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　①運(yùn)動促進(jìn)了肌肉和組織對糖的利用

　　運(yùn)動需要能量，能量的主要來源是葡萄糖，所以運(yùn)動可以通過增加葡萄糖的消耗而使血糖持續(xù)下降，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平也可降低。一般認(rèn)為，中等量運(yùn)動降糖作用可持續(xù)12～17個小時。

　　②運(yùn)動可以改善胰島素的敏感性

　　減少胰島素抵抗，使胰島素的利用增強(qiáng)，可減少降糖藥物用量。

　　③ 運(yùn)動可以減輕體重，降低血脂水平

　　長期有規(guī)律的運(yùn)動可加速脂肪分解，減少脂肪堆積，使肌肉組織更多地利用脂肪酸，使肌肉組織發(fā)達(dá)，全身肌肉/脂肪的比值增加，使肥胖的糖尿病患者體重下降，甚至恢復(fù)到正常體重范圍。

　　④運(yùn)動可以增強(qiáng)心肺功能

　　長期有規(guī)律的運(yùn)動，可以使全身代謝旺盛，肺的通氣、換氣功能增加，肺活量也增加，肺泡與毛細(xì)血管接觸面積加大。同時血液循環(huán)加速，改善心臟和血管舒、縮功能，加強(qiáng)心肌收縮力及冠狀動脈供血量，心搏出量也增加。

　　⑤運(yùn)動可以增加血管彈性

　　使血壓降低，有利于高血壓的控制，有預(yù)防糖尿病并發(fā)高血壓的作用。

　　⑥運(yùn)動可以提高抗凝血因子的活性

　　防止血栓形成，從而減少患心臟病、腦卒中(中風(fēng))及高血壓的危險。

　　⑦ 運(yùn)動可以改善神經(jīng)功能及精神狀態(tài)

　　長期有規(guī)律地，特別是精神愉快地運(yùn)動，可解除精神緊張，減輕大腦的負(fù)擔(dān)，減輕焦慮，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)自信心，改善及平衡神經(jīng)系統(tǒng)的功能。此外，由于適當(dāng)運(yùn)動使全身代謝加快，血流加速，大腦內(nèi)血液循環(huán)改善，腦細(xì)胞功能提高，糖尿病患者的記憶力也得以提高。

　　③運(yùn)動可以增加關(guān)節(jié)靈活性

　　防治關(guān)節(jié)病變及骨質(zhì)疏松。

　　⑨ 預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展

　　由于合理的運(yùn)動強(qiáng)度以及持久而有規(guī)律的運(yùn)動可增強(qiáng)心、肺功能，增強(qiáng)體力，改善血糖、血脂代謝，控制體重，改善心、血管功能，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而使高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、動脈硬化等都得到改善，有利于防治糖尿病大血管病變和微血管病變(如糖尿病腎病、眼底病變、心肌病變、周圍血管病變以及神經(jīng)病變)的發(fā)生和發(fā)展。

　　(二)糖尿病運(yùn)動療法適應(yīng)范圍

　　①1型糖尿病患者接受胰島素治療時常波動于相對性胰島素不足和胰島素用量過多之間。在胰島素相對不足時進(jìn)行運(yùn)動可使肝葡萄糖輸出量增加，血糖升高，游離   脂肪酸和酮體生成增加，對代謝狀況產(chǎn)生不利影響。在胰島素相對過多時，運(yùn)動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可誘發(fā)低血糖反 應(yīng)。

　　因此，1型糖尿病患者的運(yùn)動宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，并予餐前在腹部皮下注射胰島素，使運(yùn)動時不會過多增加胰島素吸收速度，以免運(yùn)動后的低血糖反應(yīng)。

　　②對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)來說，適當(dāng)運(yùn)動有利減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但對有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者，也應(yīng)根據(jù)具體情況作妥善安排。

　　(三)糖尿病運(yùn)動療法禁忌證

　　①病情很不穩(wěn)定，血糖很高或血糖波動很大的患者。

　　②有急性并發(fā)癥，如急性感染、酮癥酸中毒的患者。

　　③有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者，如心、腎功能衰竭，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，重度高血壓，下肢大血管病變，植物神經(jīng)功能紊亂的患者。

　　(四)運(yùn)動療法注意事項

　　1.運(yùn)動前的準(zhǔn)備

　　① 首先作一次全面的體格檢查，檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、心肝腎肺功能、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血管等。評估實際生活中的活動量情況，   如果讓患者帶著計步器測定，活動量過少者為每日2000步以內(nèi)，活動量中等者為每日2000～10000步，活動量較大者為每日>10000步。如   果讓每日活動量在2000步以下的糖尿病患者突然增加至每日10000步是不合適的。

　　②選擇合適的運(yùn)動鞋、棉襪和運(yùn)動裝。

　　③尋找合適的運(yùn)動伙伴，讓他們了解您的病情，了解出現(xiàn)意外要如何處理。

　　④天氣不好、身體不適時要停止運(yùn)動。

　　⑤隨身攜帶糖尿病救助卡，并帶一些糖果、餅干等小食品，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。

　　2.運(yùn)動形式

　　有氧運(yùn)動：步行、慢跑、走跑交替、游泳、騎自行車、滑冰、劃船、跳繩、上下樓梯、步行車、活動平板等。

　　伸展運(yùn)動：廣播體操、太極拳、太極劍、氣功、五禽戲、八段錦、健身迪士科等.

　　力量性鍛煉：采取中等強(qiáng)度的有主要肌群參與的力量訓(xùn)練，每次8-10組，每組重復(fù)8-12次。

　　3.運(yùn)動時間

　　應(yīng)在餐后1h左右進(jìn)行，以免發(fā)生低血糖。運(yùn)動每周至少保證在3～5次以上，每次運(yùn)動時間不少于20～30min，一般不應(yīng)超過1h，最好每天運(yùn)動20～40min。

　　4.運(yùn)動強(qiáng)度

　　可以用心率來確定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動強(qiáng)度。最大安全運(yùn)動心率(次/分)一220一年齡，一般要求運(yùn)動時心率達(dá)到最大安全運(yùn)動心率的60%～70%左右為宜，即運(yùn)   動后心率(次/分)一170一年齡，如果情況良好，可逐漸增加。應(yīng)以身體能否耐受，有無不良反應(yīng)，達(dá)到健康鍛煉為度。譬如，患者年齡60歲，則運(yùn)動心率達(dá)   110次/分時不再繼續(xù)增加運(yùn)動強(qiáng)度，持續(xù)30min即可。

　　5.合理安排整個運(yùn)動過程

　　運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行，運(yùn)動量由小到大，運(yùn)動過程中要遵照三部曲來安排。

　　①運(yùn)動前熱身：在正式運(yùn)動前先做15秒鐘的熱身，一般在運(yùn)動前伸伸腳，彎彎腰，慢走使肌肉先活動起來，心率慢慢快起來，以免受傷。

　　②運(yùn)動過程：剛開始B寸，運(yùn)動時間先由5～10mm逐漸加量，延長至20～30min。

　　③運(yùn)動后恢復(fù)：運(yùn)動結(jié)束后不要突然停下來，最好要慢慢走一走，壓腿彎腰，讓心率慢慢地慢下來，放松10min，再坐下休息。

　　6.戶外運(yùn)動場所的選擇

　　①公園、校園、湖邊、河邊、運(yùn)動場內(nèi)等空氣新鮮、開闊平坦的地方是較為理想的場所。

　　②避開工廠生產(chǎn)區(qū)、靠近煙囪、煤爐等污染嚴(yán)重、環(huán)境嘈雜的地方，也不宜在馬路的十字路口或交通要道旁進(jìn)行鍛煉。還要避開高壓線、變電所、廣播電視發(fā)射塔等電磁波干擾嚴(yán)重的地方，以免電磁波輻射，影響神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)。最好遠(yuǎn)離樓群，避開“高樓風(fēng)”。

　　7.保證運(yùn)動安全

　　①運(yùn)動與飲食控制相結(jié)合，定時定量，以餐后0.5～1h運(yùn)動為宜，運(yùn)動強(qiáng)度相對固定，一般主張不要空腹運(yùn)動，以防止低血糖發(fā)生。

　　②應(yīng)按時測血糖，在運(yùn)動前后容易出現(xiàn)較大的血糖波動，故應(yīng)監(jiān)測血糖，以保證運(yùn)動安全。

　　③隨身攜帶糖果、餅干，以便有低血糖反應(yīng)時可以及時含服，隨身攜帶糖尿病救助卡和零錢，以便隨時通過電話與家人或急救站(120)聯(lián)系。

　　④盡量避免在惡劣的天氣中運(yùn)動，如酷暑、嚴(yán)寒或雨中。

　　⑤在運(yùn)動中如發(fā)生腿痛、胸痛、胸悶、憋氣、眩暈、視物模糊、惡心等癥狀應(yīng)停止運(yùn)動，在原地休息，并盡快到就近醫(yī)院就診。

　　⑥每天堅持洗腳并檢查雙腳，以便及時發(fā)現(xiàn)雙腳有無磨破、感染、紅腫、青紫、水皰或血皰，這些都是糖尿病足的發(fā)病基礎(chǔ)，～旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，不可自己擅自處理。

　　糖尿病中醫(yī)治療

　　辨證論治

　　(一)糖尿病前期

　　糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損，血糖升高但未達(dá)到糖 尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。

　　1、氣滯痰阻證

　　癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。

　　治法：理氣化痰。

　　方藥：越鞠丸(《丹溪心法》)加減。

　　香附 川芎 蒼術(shù) 梔子 神曲 半夏 佩蘭 陳皮

　　加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞;脘腹脹悶甚加枳實。

　　2、脾虛痰濕證

　　癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。

　　治法：健脾化痰。

　　方藥：六君子湯(《校注婦人良方》)加減。

　　黨參 白術(shù) 茯苓 甘草 陳皮 半夏 荷葉 佩蘭

　　加減：倦怠乏力加黃芪;食欲不振加焦三仙;口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。

　　3、陰虛氣滯證

　　癥狀：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

　　治法：養(yǎng)陰理氣。

　　方藥：二至丸(《醫(yī)方集解》)合四逆散(《傷寒論》)加減。

　　女貞子 旱蓮草 柴胡 白芍 枳實 甘草

　　加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉;口干口渴加生地黃、石斛。

　　(二)糖尿病期

　　典型的糖尿病具有多飲、多食、多尿及體重下降;在2   型糖尿病中約有50%的患者無癥狀，80%糖尿病患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)癥狀。

　　1、痰(濕)熱互結(jié)證

　　癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱化痰。

　　方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)加減.

　　全瓜蔞 半夏 黃連 枳實

　　加減：口渴喜飲加生石膏、知母;腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔;偏濕熱困脾者治以健脾和胃、清熱祛濕，用六君子湯加減治療。

　　2、熱盛傷津證

　　癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱生津止渴。

　　方藥：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人參湯(《傷寒論》)加減。

　　天花粉 石膏 黃連 生地黃 太子參 葛根 麥冬 藕汁 甘草

　　加減：肝胃郁熱，大柴胡湯(《傷寒論》)加減;胃熱，三黃湯(《備急千金要方》)加減;腸熱，增液承氣湯(《溫病條辨》)加減;熱盛津傷甚，連梅飲(《溫病條辨》)加減。

　　3、氣陰兩虛證

　　癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。

　　天花粉 葛根 麥冬 太子參 茯苓 烏梅 黃芪 甘草

　　加減：倦怠乏力甚重用黃芪;口干咽燥甚重加麥冬、石斛。

　　(三)并發(fā)癥期

　　1、肝腎陰虛證

　　癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎。

　　方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)或麥味地黃湯(《壽世保元》)加減。

　　枸杞子 菊花 熟地黃 山茱萸 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉 女貞子 旱蓮草

　　加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子;頭暈加桑葉、天麻。

　　2、陰陽兩虛證

　　癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無力。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽。

　　方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。

　　制附子 桂枝 熟地黃 山茱萸 山藥 茯苓 丹皮 澤瀉

　　加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減;偏腎陰虛，選左歸飲加減。

　　3、兼夾證

　　(1)兼痰濁

　　癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。

　　治法：理氣化痰。

　　方藥：二陳湯(《太平惠明和劑局方》)加減。

　　姜半夏 陳皮 茯苓 炙甘草 生姜 大棗

　　加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼;惡心口黏加砂仁、荷葉。

　　(2) 兼血瘀

　　癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，也可根據(jù)瘀血部位選用王清任五個逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。

　　桃仁 紅花 當(dāng)歸 生地黃 川芎 枳殼 赤芍 桔梗 炙甘草

　　加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎;瘀阻血脈加水蛭。