一般治療

(一)治療

UA患者易發(fā)生AMI或猝死(SD)，且發(fā)作時(shí)可能伴有惡性室性心律失常或心功能不全，目前臨床監(jiān)測(cè)手段對(duì)某些UA難以檢出，有的可能已發(fā)生小范圍亞臨床型AMI。故UA患者應(yīng)住院密切觀察治療，尤其對(duì)危重患者應(yīng)送入CCU中按AMI病人監(jiān)護(hù)。UA有不同的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)其已知發(fā)病過程宜采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。

1.治療目標(biāo)

(1)控制或消除危險(xiǎn)因素：包括治療高血壓、高脂血癥、糖尿病和戒煙等。

(2)在藥物治療基礎(chǔ)上，宜盡早采用介入治療(PWCA或CABG)方案，以改善病人預(yù)后。

(3)UA的主要治療目標(biāo)是處理不穩(wěn)定性粥樣斑塊，因?yàn)榉€(wěn)定的纖維斑塊通常不會(huì)破裂，其緩慢的進(jìn)展過程能使心肌有時(shí)間形成側(cè)支循環(huán)。但是在造影中常被忽視的輕度冠狀動(dòng)脈可能包含有一些重要的惡性斑塊，最終將破裂并造成UA。目前正在極力尋找能鑒別惡性斑塊的有效方法。血管內(nèi)超聲能檢查斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)，分辨大而軟的脂質(zhì)腔和薄的纖維帽，對(duì)這種病人采用降脂藥治療雖然冠脈狹窄減輕不明顯，但是UA發(fā)作次數(shù)和死亡率明顯減少。β阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(科索亞)能降低斑塊壁張力，也有利于穩(wěn)定惡性斑塊。抗氧化劑如維生素E和C等能通過阻止低密度脂蛋白氧化而抑制巨噬細(xì)胞活性，從而穩(wěn)定血管斑塊。以預(yù)防心肌缺血事件發(fā)生，防止進(jìn)一步向心梗發(fā)展。

(4)避免情緒激動(dòng)，吸煙，劇烈體力活動(dòng)和吸毒，飲酒等引起血管運(yùn)動(dòng)障礙性因素參與。

2.常規(guī)治療

(1)一般治療：不穩(wěn)定心絞痛病人應(yīng)住院治療，使身體及精神得到安靜休息，醫(yī)生應(yīng)解除其緊張，恐懼情緒，可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、罌粟堿。鼻管吸氧。去除誘因是治療不穩(wěn)定心絞痛十分必要的，如常見的高血壓，肺部感染，甲亢，貧血，心律失常等，同時(shí)應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理，每天至少1次常規(guī)心電圖檢查及查心肌酶學(xué)，以早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死，應(yīng)注意發(fā)作前后心電圖變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

(2)藥物治療：

①降脂藥物：

A.阿托伐他汀(立普妥)：20mg，1次/d，晚飯后口服，主要降低膽固醇，三酰甘油，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，主要經(jīng)肝臟排泄。個(gè)別患者可使肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，有肝病及大量飲酒者慎用，可與免疫抑制及煙酸肌醇酯發(fā)生相互作用。降脂治療對(duì)穩(wěn)定斑塊及消融斑塊具有積極的意義。不能與貝特類合用。

B.辛伐他汀(舒降之)：主要降低膽固醇及低密度脂蛋白。

C.苯扎貝特(阿貝他，貝特類)：降低甘油酯和總膽固醇的作用，出血性疾病禁忌。

D.γ-月見草油：適用于高脂血癥及動(dòng)脈硬化，肥胖癥。

②抗凝治療：

A.肝素抗凝：UA頭48h肝素治療效果最好，肝素能抑制循環(huán)血中的凝血酶和凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Xa，能降低UA者AMI和猝死發(fā)生率，缺點(diǎn)是不能抑制與血栓上纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和療效維持時(shí)間短，靜脈使用肝素者大出血發(fā)生率約為5%。可以單用或與阿司匹林聯(lián)用。

目前靜脈滴注肝素已成為UA臨床治療的基本措施。肝素有鈉鹽、鈣鹽2種制劑，鈉鹽可供靜脈給藥，也可霧化吸入;鈣鹽供皮下注射給藥。肝素鈉負(fù)荷量為1萬U，靜注，然后以1000U/h靜滴，以后根據(jù)激活的全血凝固時(shí)間(ACT)或激活的部分促凝血酶原激酶時(shí)間(aPTT)調(diào)整用量，使ACT或aPTT保持在其正常上限值的1.5～2倍(正常值：ACT6-12min;aPTT30～35s)。通常肝素平均用量1.2～1.5萬U/d，維持5～7天，可使UA患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)度減少44%左右。主要副作用為出血，當(dāng)與阿司匹林并用時(shí)更易引起出血，尤其在老年、婦女患者等，此時(shí)可減少劑量或停藥。肝素過量所引起的嚴(yán)重出血，可用硫酸魚精蛋白中和，后者1mg可中和肝素100U，停用肝素后常有UA反復(fù)，阿司匹林可有效預(yù)防這一撤藥反應(yīng)。肝素禁忌證：出血性疾病，出血傾向，活動(dòng)性潰瘍病，新近腦卒中，惡性高血壓，孕婦及產(chǎn)后，近期做過外科大手術(shù)，以及嚴(yán)重心、腎、肝功能不全。

B.低分子量肝素(LMWH)(fraxiparine，速避凝)：與肝素相比體內(nèi)半衰期較長，藥物吸附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，具有特異性抗Xa因子活性的作用。由于分子量減少，其與抗凝血酶Ⅲ的親和力亦隨之減弱，但仍有效催化抗凝血酶Ⅲ對(duì)Xa的滅活，治療中不延長aPTT。在有效抗血栓作用的同時(shí)，因抗凝作用弱，出血副作用較少。臨床研究中，低分子量肝素與普通肝素治療或非肝素治療相比，低分子肝素(LVWH)治療組癥狀性與無癥狀性心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率均減少，而且出血并發(fā)癥較少。低分子肝素(LVWH)與普通肝素相比的臨床優(yōu)越性，為治療上更加安全有效，較普通肝素發(fā)生出血和血小板減少幾率，臨床使用不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，可以代替肝素。

用法：5000U，2次/d，皮注7～10天，嚴(yán)重患者1萬U，2次/d，應(yīng)用5天，第6天改5000U，2次/d至14天.如：速避凝。

劑量單位：0.1ml=2500U，老年人劑量減半。

C.水蛭素(hirudin)或水蛭素類似物(hirulog)：是迄今所發(fā)現(xiàn)的最為有效的特異性凝血酶抑制劑，與肝素相比水蛭素具有以下優(yōu)點(diǎn)：

a.對(duì)游離的和與纖維蛋白或細(xì)胞外基質(zhì)成分結(jié)合的凝血酶具有等效的抑制作用，而肝素僅抑制循環(huán)內(nèi)凝血酶。

b.無需抗凝血酶Ⅲ作為輔助因子，更易觀察其抗血栓形成作用的量效關(guān)系。

c.抗凝血酶作用不被血小板激活后釋放的血小板因子4(PT4)及其他分子中和。在一項(xiàng)166例UA患者的研究中，水蛭素與肝素相比可增加冠狀動(dòng)脈再通(repatency)和改善冠狀動(dòng)脈血流灌注。TIMI7試驗(yàn)對(duì)410例UA患者進(jìn)行水蛭素類似物的研究發(fā)現(xiàn)，水蛭素類似物呈劑量依賴性降低UA患者的病死率及非致命性心肌梗死的發(fā)生率。水蛭素及水蛭素類似物在UA和抗冠狀動(dòng)脈血栓形成的臨床應(yīng)用中顯示了初步的前景，但出血并發(fā)癥較多，可能與劑量有關(guān)。

D.口服抗凝劑：主要為雙香豆素類衍生物，常用者有華法林(warfarin)和醋硝香豆素(新抗凝)。其作用機(jī)制是抑制肝臟產(chǎn)生維生素K依賴性(外源性)活性凝血因子而抗凝。

a.華法林：已用肝素治療的患者，一般宜用維持量2.5～5mg/d。

b醋硝香豆素(新抗凝)：已用過肝素治療的患者，通常用維持量1～2mg/d。治療期間保持aPTT為治療前對(duì)照值的2倍。副作用為出血，如有嚴(yán)重出血可靜注維生素K   125mg中和之。口服抗凝劑僅適用于多支冠狀動(dòng)脈病變伴嚴(yán)重狹窄的混合型心絞痛、臥位性心絞痛等重癥UA患者。

③抗血小板藥物：血小板在冠狀動(dòng)脈血栓形成中起著極為重要的作用。已知80%～85%UA患者在病變的冠脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)有血小板血栓。此外，由血小板釋放的TXA2和5-羥色胺(5-HT)又可引起冠狀動(dòng)脈痙攣。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂伴血小板血栓和冠狀動(dòng)脈痙攣是導(dǎo)致UA的病理基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)和臨床觀察到在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄基礎(chǔ)上的血小板血栓可引起冠脈血流周期性減少，后者與血小板自發(fā)性聚集和解聚有關(guān)。因此抗血小板活化、聚集和釋放活性物質(zhì)已成為UA治療中的重要關(guān)鍵部分。

A.阿司匹林(乙酰水楊酸)：臨床證實(shí)單用阿司匹林治療或與肝素聯(lián)用，使UA患者AMI發(fā)生率從12%下降至3%。國外經(jīng)過10余年的前瞻性研究，證實(shí)小劑量阿司匹林150～300mg/d既可有效抑制TXA2合成，又不明顯抑制內(nèi)皮細(xì)胞PGI2合成，試驗(yàn)中雖各組治療劑量、療程、隨訪時(shí)間不同，但均觀察到AMI和病死率與AMI發(fā)生率均降低40%左右。

B.噻氯匹定(ticlopidine，ticlid，抵克利得)：為血小板膜纖維蛋白原受體抑制劑，由于它抑制了纖維蛋白原與血小板膜受體(糖蛋白復(fù)合物GPⅡh/Ⅱa)之間的附著，從而抑制血小板之間纖維蛋白原橋形成。其最突出的作用是抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，并促進(jìn)血小板解聚。用法：250mg，2次/d，連服1～2周后，改為250mg，1次/d，連服3個(gè)月。

C.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑：血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體在血小板表面表達(dá)，為血小板膜整合素(integrins)家族分子之一，為細(xì)胞間黏附和相互作用的中間介導(dǎo)分子。內(nèi)皮細(xì)胞損傷表面血小板黏附，激活后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體活化，成為纖維蛋白原、纖維連接素(fibronectin)von   Willebrand因子和Vitronectin等的結(jié)合部位，促進(jìn)血小板間的連接和聚集。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體反動(dòng)派抗劑種類：a.GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體C7E3fab，已于1994年12月被美國FDA正式批準(zhǔn)上市。b.精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸(RGD)三肽和含RGD序列的多肽類。c.非肽類的擬RGD的化合物。后兩類尚在臨床試驗(yàn)中。實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑可降低UA患者病死率和AMI發(fā)生率，此外還觀察到可降低PTCA后急性閉塞發(fā)生率，治療中使血小板聚集活性顯著下降，而不增加出血并發(fā)癥。

D.其他抗血小板藥：有雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、依前列醇(前列環(huán)素)等。

④抗缺血治療：

A.硝酸酯類藥物制劑：建議對(duì)所有UA患者都應(yīng)使用硝酸鹽制劑，因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)血管痙攣、降低左室舒張末壓和收縮壓，除了擴(kuò)張正常冠脈外，還能不同程度地?cái)U(kuò)張偏心性狹窄的病變血管，通過靜滴硝酸甘油使用動(dòng)脈平均壓降低10%的治療效果最為理想，病情穩(wěn)定后再改為貼膜或口服制劑，間斷用藥可防止硝酸鹽類耐受現(xiàn)象。

具體方法：

硝酸甘油：5～10mg，加入250～500ml液體中，從10μg/min開始，逐漸增量至50～100μg/min，因硝酸甘油持續(xù)靜點(diǎn)產(chǎn)生耐藥性的可能性增加，不宜突然停藥，以免產(chǎn)生“反跳”現(xiàn)象而加重心絞痛癥狀。

硝酸異山梨酯(異舒吉)：10～30mg，加入200～500ml溶液中，8～12滴/min，注意監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)持續(xù)低血壓，應(yīng)采取措施升血壓，如抬高下肢或使用升壓藥物，該藥也不能突然停藥，以免發(fā)生“反跳”現(xiàn)象。反而加重心絞痛。心絞痛癥狀減輕或消失后，可改用長作用硝酸酯類口服，如硝酸異山梨酯(二硝基異山梨醇酯，ISDN)10～20mg，2～3次/d，或硝酸異山梨酯(ISDN)-緩釋片(SR)40～60mg，1次/d，單硝酸異山梨酯(5單硝基異山梨醇酯，ISMN)10～20mg，2次/d。

硝酸甘油貼膜：2次/d，外用。硝酸異山梨酯(異舒吉?dú)忪F劑)，詳見穩(wěn)定心絞痛治療。

B.鈣拮抗劑：為冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的心絞痛的首選治療用藥，適用于自發(fā)性心絞痛、變異性心絞痛以及其他類型UA和混合型心絞痛患者，可顯著減少UA發(fā)作次數(shù)和頻度，減少硝酸甘油需要量，減輕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。目前的資料以具有負(fù)性心率作用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑療效較為肯定。臨床常用的鈣拮抗劑有3類：硝苯地平屬二氫吡啶類，地爾硫卓為硫氮卓酮類，維拉帕米系苯烷胺類，其主要作用環(huán)節(jié)彼此有較大的差異。二氫吡啶類主要作用于周圍血管平滑肌和冠狀動(dòng)脈使其擴(kuò)張，故有明顯的降低血壓、增加冠狀動(dòng)脈血流和抗冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，變異型心絞痛應(yīng)首選本藥。其新劑型如氨氯地平(絡(luò)活喜)、硝苯地平(拜心通)和尼卡地平等臨床應(yīng)用亦較普遍。地爾硫卓和維拉帕米擴(kuò)張血管作用弱于二氫吡啶類，但對(duì)竇房結(jié)的除極心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流抑制較大，可使心率減慢和心肌收縮力減弱?傭饗越檔托募『難趿俊S捎誆煌妻準(zhǔn)獵謐饔蒙喜鉅歟行┛梢院嫌萌縵醣降仄膠偷囟蜃亢嫌每擅饗栽鑾靠寡芫仿蔚牧菩А5套饔枚膺拎じ妻卓辜聊殼耙巡煌萍鲇糜赨A長期治療。

a.硝苯地平常有劑量為30～120mg，分3～4次口服;氨氯地平(絡(luò)活喜)為5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心通)為30mg/d，1次口服。二氫吡啶類的主要副作用是血壓降低、心動(dòng)過速、頭痛、眩暈和周圍水腫等。

b.   地爾硫(硫氮酮)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，增加冠脈血流，降低血壓和減少心肌氧耗量及心肌細(xì)胞保護(hù)作用。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛有雙重發(fā)病機(jī)制者療效更好。現(xiàn)有資料表明所有不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用鈣拮抗劑的隨機(jī)試驗(yàn)均提示不能預(yù)防心梗的發(fā)生和降低病死率。常用地爾硫卓(恬爾欣)30～60mg。1～3次/d。由于不穩(wěn)定心絞痛好發(fā)于早6時(shí)至中午，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)多在早晨，故宜早6時(shí)或睡前服藥。c.維拉帕米(異搏定)：能顯著減慢心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油含服量，其作用與地爾硫卓(硫氮卓酮)相似，但對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)的抑制性較強(qiáng)，不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用。老年人尤其要注意可使心功能惡化，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及使心率減少和血壓下降。用法：50mg，2～3次/d。

③β受體阻滯藥：對(duì)心率加快或血壓升高所誘發(fā)的心絞痛尤其有效，可有效預(yù)防不穩(wěn)定心絞痛患者心絞痛復(fù)發(fā)事件和降低AMI發(fā)生率。但是對(duì)具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯藥，因可增強(qiáng)α受體興奮性，使冠狀動(dòng)脈張力增加，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而加重心絞痛，故對(duì)以冠狀動(dòng)脈攣為主的變異性心絞痛者，禁忌單用受體阻滯劑。β受體阻滯劑對(duì)不穩(wěn)定心絞痛有以下益處：抗心律失常;使需氧的游離脂肪酸代謝轉(zhuǎn)向無氧葡萄糖代謝，從而降低心肌需氧量;減少血小板聚集;減慢靜息時(shí)心率。使用方法：美托洛爾(倍他樂克)50～100mg/d，1～2次/d。可據(jù)發(fā)作時(shí)間調(diào)整用藥時(shí)間。阿替洛爾6.25～25mg/d，1～2次/d。

注意事項(xiàng)：A.本藥與硝酸酯制藥有協(xié)同作用，因而劑量偏小，開始劑量尤其注意減少，以免引起體位性低血壓。B.停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。C.心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不用為宜。D.我國多數(shù)患者對(duì)本藥比較敏感，難以耐受大劑量。

④抗缺血藥聯(lián)合用藥問題：硝酸酯類與鈣拮抗藥合用對(duì)解除冠狀動(dòng)脈痙攣具有協(xié)同作用，療效肯定。混合型心絞痛患者上述兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，可采用硝酸酯類、鈣拮抗藥及β受體阻滯藥三類藥物并用，但變異型心絞痛禁忌單獨(dú)使用β受體阻滯劑藥，但可與硝酸酯類和(或)鈣拮藥劑聯(lián)用。

⑤改善心肌代謝及改善心功能藥物

A.改善心肌代謝：強(qiáng)極化液：10%葡萄糖500ml，加入氯化鉀1.0g，硫化鎂5.0g，胰島素6～8U。若血壓偏低，則不加硫化鎂。由于心肌缺血造成心肌細(xì)胞鉀鎂的丟失，故極化液可以補(bǔ)充離子代謝失衡，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，同時(shí)補(bǔ)充心肌細(xì)胞能量以改善心肌發(fā)謝。

二磷酸果糖(1.6二磷酸果糖，F(xiàn)DP)：5.0～10.0/次，1～2次/d，靜點(diǎn)。

二磷酸果糖(FDP)作用于細(xì)胞膜，通過刺激磷酸果糖激酶的活性，聚增細(xì)胞內(nèi)高磷酸池，細(xì)胞內(nèi)ATP濃度，促進(jìn)K+內(nèi)流，回復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，從而有益于心肌細(xì)胞能量代謝，及對(duì)葡萄糖的利用。以促進(jìn)心肌的修復(fù)，改善心功能。

磷酸肌酸鈉(里爾統(tǒng)、護(hù)心通)：提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能而不影響心率和動(dòng)脈壓，明顯提高心絞痛病人的運(yùn)動(dòng)耐量。用法：1～4g，1～2次/d，5～7天為1療程。

曲美他嗪(萬爽力)：通過保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加細(xì)?勻毖醯哪褪埽湎赴;せ疃上拗菩慕釋椿頰呷毖斃募∠赴暮乃稹M被箍篩納譜笫夜δ堋S梅ǎ?20mg，3次/d。該藥可以單用，亦可與硝酸酯類藥β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。

B.改善心功能：血流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，某些臥位性心絞痛及梗死后心絞痛患者發(fā)作前及發(fā)作時(shí)有左室舒張末期壓(LVEDP)及肺動(dòng)脈壓(PAP)增高，提示有心功能不全，故對(duì)該類病人需適量給予強(qiáng)心藥及利尿藥，并可輔以小劑量β受體阻滯藥或ACE抑制藥(培哚普利、那普利等)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(如氯沙坦(科素亞)，以改善心肌順應(yīng)性(舒張功能)。

(3)溶栓治療：不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有微血栓形成，因此臨床上對(duì)其進(jìn)行深栓治療。結(jié)果大多數(shù)臨床研究顯示溶栓治療的優(yōu)勢(shì)，但有的反而證實(shí)其可能有害，可增加病死率，增加其他不良臨床事件發(fā)生等。其原因?yàn)椋?/p>

①如果缺血相關(guān)的冠脈血管通暢而未完全閉塞，溶栓治療對(duì)狹窄程度改善很小。

②新近完全閉塞性病變對(duì)溶栓好，然而它在UA中發(fā)生率僅10%～20%。

③任何溶栓藥物均同時(shí)具有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)活性之雙重作用。

④UA的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓大多為淺表性富含血小板而少含纖維蛋白的白色血栓，并不是AMI相關(guān)血管內(nèi)富含纖維蛋白的紅血栓，故溶栓藥物的針對(duì)性較差。

⑤溶栓可能將一部分斑塊表面淺表性“保護(hù)性”血栓溶解，使斑塊破裂處及異常的內(nèi)膜粗糙面更多裸露，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生更多的血栓乃至引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞。因此，對(duì)UA應(yīng)以控制血栓活動(dòng)為主，不主張可能會(huì)刺激血栓形成過程的溶栓治療。

(4)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)：大部分UA患者經(jīng)積極的內(nèi)科治療后心絞痛癥狀緩解。PTCA擴(kuò)張病變血管時(shí)可引起內(nèi)皮剝脫、血小板聚集、附壁血栓形成和局部血管收縮等。UA患者在癥狀未控制前行PTCA的成功率低，并發(fā)癥(主要是冠脈突然閉塞)發(fā)生率高，故主張進(jìn)行積極的藥物治療，盡可能使患者病情穩(wěn)定，再行擇期PTCA以提高PTCA的安全性及療效。近年來臨床實(shí)踐指出，在經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)化的內(nèi)科治療后，不穩(wěn)定型心絞痛癥狀還不能控制，又排除了禁忌證，PTCA可有效緩解或控制癥狀，改善左室功能。目前PTCA及其他介入治療如支架植入是重要的治療方法，并有較好療效。詳見穩(wěn)定心絞痛的PTCA。

(5)冠脈搭橋術(shù)(CABG)：有些不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，如有CABG適應(yīng)證，為提高生存率，可行CABG治療。

有3類內(nèi)科治療無效的UA患者應(yīng)考慮作：①嚴(yán)重的主干狹窄;②3支冠脈病變并有左室功能不良;③嚴(yán)重1、2、3支冠脈病變伴嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變。

影響CABG治療的主要危險(xiǎn)因子有：A.藥物治療失敗;B.嚴(yán)重3支病變;C.左冠狀動(dòng)脈主干病變;D.高血壓;E.左室射血分?jǐn)?shù)脈(LVEF)<40%;f.年齡>70歲;G.左室舒張末期壓>2.7kPa(20mmHg);H.梗死后(早期)心絞痛;I.遠(yuǎn)端吻合差，呈不完全的血管重建等。UA的CABG病死率較擇期進(jìn)行的SA的CABG病死率高4～5倍。降低圍術(shù)期的危險(xiǎn)在于術(shù)前綜合藥物治療和其他支持治療。梗死后(早期)心絞痛多需緊急再通術(shù)，可行PTCA和CABG，術(shù)前常需藥物控制癥狀及經(jīng)皮主支脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)處理，以降低病死率。CABG術(shù)后6～12個(gè)月的血管再閉塞率10%～15%，5年再手術(shù)率為2%。國外文獻(xiàn)推薦大多UA應(yīng)施行PTCA或CABG，以預(yù)防其演變成AMI。目前國內(nèi)大部分UA病例仍以藥物治療為主，僅少數(shù)病例實(shí)施PTCA或CABG。藥物治療可控制心絞痛發(fā)作，近期療效尚可，但易于復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。臨床常用大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈，連接主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端相吻合，以改善動(dòng)脈缺血區(qū)的血供。

(6)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)與體外反搏術(shù)(ECP)：IABP通過提高主動(dòng)脈舒張壓、增加冠狀動(dòng)脈灌注壓、增加心排量、降低左心室后負(fù)荷和降低心肌耗氧量，對(duì)預(yù)防和治療UA患者心肌缺血非常有效。IABP系侵入性心臟輔助療法，設(shè)備及費(fèi)用昂貴，難以常規(guī)開展。

適應(yīng)證：①主要用于高危UA患者，包括嚴(yán)重多支病變，左主干病變，藥物治療無效的頑固性心絞痛;②梗死后(早期)心絞痛伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能差患者;③嚴(yán)重缺血行PTCA和CABG的高危患者。

在行PTCA和CABG術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用IABP以恢復(fù)或保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可增加手術(shù)安全性，Rankin報(bào)道難治性UA(含梗死后心絞痛)行CABG時(shí)，約14%病人術(shù)前行IABP從而降低了危險(xiǎn)性，IABP血管并發(fā)癥發(fā)生率5%～20%，主要有主動(dòng)脈壁損傷，夾層動(dòng)脈瘤形成或穿孔，下肢股動(dòng)脈損傷所致血栓形成，腹腔臟器灌注不良等。

禁忌證：①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流;②主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和(或)主動(dòng)脈損傷;③嚴(yán)重外周血管疾患;④嚴(yán)重心功能障礙;⑤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。

體外反搏術(shù)(ECP)為非侵入性心臟輔助療法，并發(fā)癥少，但有深靜脈血栓史者不宜使用。ECP可促進(jìn)下肢靜脈回流，可能因增加心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量而導(dǎo)致心肌缺血加重。應(yīng)密切觀察治療后血流動(dòng)力的學(xué)變化及癥狀改善情況。

3.擇優(yōu)方案

(1)不穩(wěn)定心絞痛患者首先要穩(wěn)定斑塊，即降脂藥物與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用;或應(yīng)用低分子肝素鈉(或肝素)與降脂藥聯(lián)合應(yīng)用。通常聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類和受體阻滯劑治療，同時(shí)加用改善心肌代謝藥物如磷酸肌酸(護(hù)心通)，磷酸果糖或強(qiáng)極液化。此方案可使大約50%患者心絞痛緩解，在上述藥物聯(lián)用基礎(chǔ)上加用鈣通常阻滯劑，如硝苯地平(硝苯吡啶)，地爾硫卓(硫氮卓酮)，維拉帕米(異搏定)，可降低靜息心絞痛發(fā)生率及心梗的發(fā)生率，并減少急癥心肌血管重建術(shù)的需要。但硝苯地平單用在降低心絞痛發(fā)作次數(shù)方面不如硝酸酯類，β受體阻滯劑，而地爾硫卓(硫氮卓酮)或維拉帕米(異搏定)在控制不穩(wěn)定心絞痛方面比β受體阻滯劑要好。已證明阿司匹林降低這類病人心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。不穩(wěn)定心絞痛合并心律失常的患者，特別室早、房早、快速心律失常的患者，在無禁忌證的情況下，宜首選胺碘酮，它可降低猝死率，改善心肌缺血，延長壽命。合并竇過緩房室傳導(dǎo)阻滯者選用山莨菪堿，心寶或阿托品。并發(fā)心功能不全者，可加用洋地制劑利尿劑或與劑量ACEA及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。80%～85%UA患者是由血小板血栓造成管腔不完全性閉塞，可引起持續(xù)冠脈低灌注而產(chǎn)生“心肌冬眠“(myocardial   hibeRNAtion)現(xiàn)象，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性下降，15%～20%UA患者其血小板血栓可發(fā)展成管腔完全性閉塞，如在短暫閉塞后出現(xiàn)再灌注，可引起心肌再灌注損傷，產(chǎn)生“心肌頓抑”。上述二種情況在藥物綜合治療基礎(chǔ)上，改善心功能和心肌代謝措施十分重要，而采用介入措施恢復(fù)缺血區(qū)血流灌注對(duì)改善冬眠心肌或頓抑心肌的心功能最為有效。

(2)餐后心絞痛及臥位心絞痛的治療：

①餐后心絞痛的治療：可在餐前服用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，餐后服用硝酸酯類藥可預(yù)防發(fā)作，給予小劑量阿司匹林防止血小板血栓。頻繁發(fā)作者可予以靜點(diǎn)硝酸酯類藥或皮注低分子肝抗凝劑。

②臥位心絞痛：發(fā)作頻繁硝酸酯類藥(硝酸甘油，硝酸異山梨酯(異舒吉)，多數(shù)病人宜用β受體阻滯劑加硝酸異山梨酯(消心痛)治療。應(yīng)注意劑量個(gè)體化，由于多在夜間發(fā)病，睡前應(yīng)加服藥。在應(yīng)用β受體阻滯劑療效不滿意時(shí)，可加用硝苯地平(心痛定)或換用硫氮單酮或維拉帕米(異搏定)。阿司匹林100mg/d可防止血小板聚集，發(fā)作頻繁者可給予肝素或低分子肝素鈉。

4.不穩(wěn)定心絞痛康復(fù)治療

(1)避免危險(xiǎn)因素的侵害：如高血脂，高血糖，高血壓。吸煙，飲酒等。戒煙、酒，生活規(guī)律。

(2)要求：環(huán)境幽靜，空氣清新

(3)自然因子療法：如常用的礦泉療法，森林浴。

(4)物理療法：可改善冠脈供血情況，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成和發(fā)展。①火花療法;②布流電離子導(dǎo)入法;③長波療法;④紫外線療法。

(5)心理療法：美國心臟病學(xué)家弗雷德輕和羅森曼認(rèn)為冠心病人的行為特點(diǎn)是動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，爭強(qiáng)好勝，時(shí)間緊迫感強(qiáng)，表現(xiàn)出不耐煩。由于他們較少意識(shí)到自己內(nèi)部的感覺，主動(dòng)壓抑對(duì)干擾任務(wù)進(jìn)行的刺激意識(shí)，故易突發(fā)意外。

治療方法：①呼吸訓(xùn)練，站立或靜坐，全身放松，進(jìn)行深呼吸;②體力恢復(fù)后可選擇書法，繪畫，攝影，棋類等文化娛樂活動(dòng);③消除其顧慮，糾正不良習(xí)慣，達(dá)到心理平衡。

(6)針刺療法：體針可選心俞、內(nèi)關(guān)、膻中、神門、厥陰俞、膈俞、區(qū)厥、豐隆、通里、三組穴位交替進(jìn)針，每次留針半小時(shí)，12次為1個(gè)療程。

(7)藥膳療法：①丹參30g，紅棗5枚，粳米50g，冰糖適量，丹參水煎取汁，入紅棗、粳米煮成粥，加冰糖溶服用。功能活血化瘀。②白木耳、黑木耳各10g，冰糖30g，三味入碗隔水蒸約1h，至木耳熟爛。吃木耳喝湯1～2次/d，補(bǔ)腎，養(yǎng)陰，去脂。

(8)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制熱量，控制鹽的攝入，減輕體重，預(yù)防便秘。

(9)合理安排生活和工作：參加力所能及的工作，可使精神愉快，心情舒暢。注意勞逸結(jié)合，避免連續(xù)做過度繁忙的工作，堅(jiān)持鍛煉。如保健操、太極拳、散步、打乒乓球等。保證足夠的睡眠時(shí)間，避免精神緊張或突然用力的動(dòng)作，飯后休息0.5～1h，冬天注意保暖，避免迎風(fēng)或在雪地上快步行走。在任何情況下一旦有心絞痛發(fā)作及急性心梗先兆，應(yīng)立即停止活動(dòng)，安靜休息。

(10)及時(shí)服藥，預(yù)防發(fā)作。

(11)定期復(fù)查心電圖。

(二)預(yù)后

在應(yīng)用PTCA或CABG治療前，UA患者住院病死率為1%～2%，但1年后病死率增加至10%，約30%需再次入院治療，5年和10年的病死率分別為40%和60%。UA患者行PTCA治療者，5年病死率下降至10%，對(duì)低射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值及3支血管病變者，CABG治療組5年、10年的病死率分別下降至10%和20%。

UA容易發(fā)展為AMI和猝死。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，即使經(jīng)過治療，1年內(nèi)AMI發(fā)生率可達(dá)12%～13%，病死率達(dá)3%～18%。影響UA預(yù)后的危險(xiǎn)因素：①男性病人預(yù)后差;②持續(xù)痛>48h是UA最主要危險(xiǎn)因子，此類患者1年內(nèi)病死率高達(dá)48%，其中梗死后心絞痛患者再梗死率和病死率更高;③動(dòng)態(tài)心電圖示無痛性心肌缺血表現(xiàn);④出院前低運(yùn)動(dòng)量負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性結(jié)果者;⑤CAG示左主干重度狹窄或嚴(yán)重多支冠狀動(dòng)脈病變;⑥左室功能差，LVEF<30%;⑦持續(xù)心室晚電位陽性等;⑧是否能及時(shí)診斷及正確的治療。