一般治療

類肺炎性胸腔積液西醫治療

(一)治療

肺炎伴胸腔積液的治療主要有兩方面，一是抗生素的選用，二是要否胸腔插管引流。Light根據炎癥性胸腔積液的發展過程把胸腔積液分成7類，對臨床處理具有較大的指導意義。

Ⅰ類：無意義的胸腔積液(nonsignificant pleural effusion)。胸腔積液量少，側臥位X線胸片積液厚度<10mm，無須胸腔穿刺。

Ⅱ類：典型的類肺炎性胸腔積液(typical parapneumonic pleural effusion)。側臥位X線胸片積液厚度>10mm。積液中葡萄糖>2.2mmol/L，pH>7.20，胸腔積液革蘭染色或培養陰性。單用抗生素治療。

Ⅲ類：邊沿性復雜性類肺炎性胸腔積液(borderline complicated pleural effusion)。7.001000U/L和葡萄糖>2.2mmol/L。胸腔積液革蘭染色或培養陰性。抗生素 系列性胸腔穿刺。

Ⅳ類：單純性復雜性胸腔積液(simple complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養陽性。積液無包裹，肉眼非膿性。插管引流 抗生素。

Ⅴ類：復合性復雜性類肺炎性胸腔積液(complex complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養陽性。多發性包裹性胸腔積液。胸腔插管引流   溶栓藥物胸腔內注射(一般不需胸腔鏡或胸膜剝脫術)。

Ⅵ類：單純性膿胸(simple empyema)。積液肉眼膿性。單一包裹或游離積液。胸腔插管引流 胸膜剝脫術。

Ⅶ類：復合性膿胸(complex empyema)。多發性包裹積液。胸腔插管引流 溶栓藥物胸腔內注射。往往需要胸腔鏡治療或胸膜剝脫術。

抗生素選用的主要原則基于肺炎是社區獲得性抑或醫院獲得性。社區獲得性肺炎病情不重者，推薦的抗生素是第二或第三代頭孢菌素，或β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑(如替卡西林/克拉維酸鉀)加大環內酯類抗生素(如紅霉素和克拉霉素)。嚴重的社區獲得性肺炎可用大環內酯類加上具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素(如頭孢他啶或頭孢哌酮)。

醫院獲得性肺炎大多由腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染引起。金黃色葡萄球菌用萘夫西林和萬古霉素;革蘭陰性桿菌感染用第三代頭孢菌素或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑加上氨基糖苷類藥物。如果系厭氧菌感染，可選用甲硝唑或克林霉素。由于胸液內的抗生素水平和血清的水平相似，因此治療肺炎的抗生素劑量可為胸液提供足夠的抗生素濃度，并無必要由于胸液的存在而增加抗生素的劑量。

是否行胸腔引流主要依據胸腔積液的性質。如胸腔積液pH≥7.30，葡萄糖>3.3mmol/L，胸腔積液為滲出階段，可不作過多處理，只要全身給予相應的抗生素，加強支持和對癥治療，即可治愈。但對中等量以上積液，仍需抽液，加快積液的吸收。若應用抗生素后，臨床癥狀未改善，胸液量逐漸增多，或胸液黏稠膿性，涂片或培養有細菌，pH<7.0，葡萄糖<2.2mmol/L，應盡早行胸腔插管引流。如不及時引流，胸液易變成包裹，造成引流的困難。如胸腔積液pH介于7.00～7.30之間，或LDH<1000U/L，動態觀察積液的變化，根據情況可反復抽液，或必要時插管引流。

對胸腔插管引流效果不佳或發展成膿胸者，可行膿液的溶栓治療，胸腔內注入鏈激酶(25kU/次，總量不超過250kU/人)或尿激酶(100kU/次，總量不超過400kU/人)。效果不佳者，可胸腔鏡行粘連松解、清創排膿、胸膜剝脫術等。

(二)預后

據統計，住院的細菌性肺炎的患者約有40%伴有胸腔積液，伴有胸腔積液的肺炎其病死率高于無胸腔積液的肺炎患者。