枸櫞酸桿菌肺炎西醫治療

(一)治療

治療原則是選用敏感的抗生素殺滅病原體，加強支氣管分泌物的引流，改善肺氣體交換，加強原發病及營養支持治療，防治并發癥。

1.抗生素治療

早期選用敏感抗生素是治療的關鍵。曾對枸櫞酸桿菌有效的抗生素如慶大霉素，卡那霉素，氯霉素，氨芐西林(氨芐青霉素)，羧芐西林(羧芐青霉素)，頭孢噻吩，吡哌酸及磺胺藥物，現在已發現有耐藥現象。

近幾年來，耐藥菌逐年增多，且為多重耐藥。特別是醫院內獲得性感染者耐藥現象更常見。枸櫞酸桿菌能產生可誘生的β-內酰胺酶，這種誘導型酶系由染色體上一組Amp基因介導的，且在50%枸櫞酸桿菌中發現能轉移耐藥現象(R 因子)因而產生廣泛的耐藥率。不僅對第一代頭孢菌素耐藥，而且對第三代頭孢菌素也有耐藥現象。如對頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢哌酮和頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)的耐藥率分別為36%，41%和37%。但現認為第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物，對枸櫞酸桿菌仍有較強的抗菌活性。臨床研究發現不同的枸櫞酸桿菌種、株對抗生素的敏感性差異大。因此，抗生素應用應以藥敏為依據，選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。在藥敏前，經驗性治療可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)聯合一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。可選用的抗生素有：頭孢曲松(頭孢三嗪噻肟)1.0～2.0g/次靜注， 1～2次/d，頭孢哌酮(頭孢氧哌唑)2.0～4.0g/次靜注，2～3次/d，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)1.0～2.0g/次靜注，2～3次/d，環丙沙星200～400mg/次靜注，2次/d，氨曲南1.0～2.0g/次靜注，3次/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)15mg/(kg?d)，分2～3次靜注，頭孢替坦2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢拉宗(頭孢布宗)2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢特侖(頭孢特侖新戊酰氧甲酯)300～600mg/d，分3次口服，頭孢甲肟2.0～4.0g/d，分2次靜注。

廣譜青霉素與β-內酰胺酶強效抑制劑復合制劑可于用治療枸櫞酸桿菌耐藥株，常用的有阿莫西林/克拉維酸鉀(奧格門汀)375mg口服，3次/d或1.0g靜滴，3次/d，替卡西林/克拉維酸鉀(泰門汀)每天9.6g，分3次靜滴，舒他西林(優立新)(Unasyn)4.5～9.0g/d，分2次靜滴，哌拉西林/三唑巴坦(8∶1)和頭孢哌酮/舒巴坦 (1∶1)也可用于治療。新近開發的新型頭孢菌素FK037對弗勞地枸櫞酸桿菌的MIC90為6.25μg/ml，其對第三代頭孢菌素有耐藥的枸櫞酸桿菌有強大抗菌活性。亞胺培南(伊米匹能，復方亞胺硫霉素)也可用于對第三代頭孢菌素耐藥的枸櫞酸桿菌治療。以亞胺培南(亞氨硫霉素)劑量表示，中度感染500mg靜滴，3次/d，嚴重感染2.0～4.0g/d，分3～4次靜滴。為了提高枸櫞酸桿菌肺炎的抗生素治療效果。在應用抗生素時應注意下列幾點：

(1)用抗生素前送血、痰等作細菌培養及藥敏試驗，并詢問過去有無應用抗生素，種類、劑量、用藥方法及療效，以便考慮有無耐藥菌株。

(2)應定期查細菌及藥敏，據藥敏結果及療效反應調整抗生素，對尚無藥敏結果者可用阿米卡星聯用一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素。

(3)應遵循早期、足量、靜脈用藥及足夠療程的原則，對危重病人宜二聯聯合用藥，對伴有菌血癥的枸櫞酸桿菌肺炎宜用4～6周。但要注意肝腎功能。

(4)對伴有中性粒細胞減少的病人，宜用哌拉西林/三唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素)，或拉氧頭孢(羥羧氧酰胺菌素)2.0～6.0g/d，分2次用，或用亞胺培南(伊米匹能)治療。

2.促進排痰糾正缺氧。

保護心、腎、肝及腦功能 對于枸櫞酸桿菌肺炎應鼓勵病人咳嗽、排痰，對痰黏稠者可在補充水分同時霧化吸入排痰，應用支氣管擴張藥，祛痰藥，以保持呼吸道通暢。吸氧糾正低氧血癥，防治心、腎、肝及腦功能衰竭的發生。

3.加強原發病、并發癥及營養支持治療

枸櫞酸桿菌肺炎伴有原發病及并發癥要有積極治療，并補充足夠營養，對嚴重病人可適當給輸新鮮血漿、人血白蛋白、人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，對粒細胞減少者可補給人血白細胞。并加強護理，防止交叉感染。

(二)預后

本病預后較差，對有菌血癥、休克、腎衰、粒細胞減少者，嬰幼兒及老年人，多種細菌混合感染者，原有嚴重基礎疾病者預后不良。