一般治療

一、肺轉移瘤西醫治療

1、手術適應證

多發性肺轉移瘤切除術目前已成為標準的治療手段 。理論上,如果沒有其他部位的轉移,肺轉移瘤切除術可以達到根治的效果。許多腫瘤對于化學治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉移,手術是最重要的治療手段。從經濟學的角度,手術的成本、效果比值也更高。在滿足手術條件的患者中,預計超過三分之一的患者能獲得長期生存(>5年) 。孤立性肺轉移結節并不一定是全身性或不可治愈的原發性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉移瘤切除術患者需要滿足的手術條件包括控制原發腫瘤、能完整切除所有轉移、沒有胸外轉移以及心肺功能足以耐受手術。對于肺轉移瘤患者,控制原發癌,排除胸外轉移,完全切除所有可觸及的轉移瘤意味著延長生存期。肺轉移瘤切除術也可用于再分期,提示預后,指導進一步治療。也有化療后再行肺轉移瘤切除術。

兩側肺出現廣泛轉移的病例沒有外科治療的適應證。對少數病例肺部僅有單個轉移結節，或雖有幾個轉移灶但均屬限于一個肺葉或一側肺內，如原發腫瘤經治療后已得到控制，無局部復發，身體其它部位經各種檢查又未發現另有轉移病灶，全身情況可以承受肺切除術者，應考慮手術治療。但肺切除術的范圍應盡量保守，一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術。術后按腫瘤的病理診斷適當給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉移病變切除后，經過數月或數年肺部又出現新的孤立性轉移病灶，只要其它器官組織仍無轉移則尚可再次作肺切除術。

2、手術方法

肺轉移瘤切除的手術以剔除術為主,病灶切除時使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣。應避免肺葉或全肺切除術。

①胸骨正中切開術

胸骨正中切口常被用于肺轉移瘤切除術。優點是通過一個切口行雙側胸腔探查,疼痛輕;缺點:靠近肺門后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側胸腔的探查和切除術。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開術的絕對禁忌證。相對禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵。應使用氣管內雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發現并切除轉移瘤。楔形切除轉移瘤時,可以使肺復張,以最大限度地保留功能肺組織。可以實施左肺下葉切除術,但心臟的遮擋增加了操作難度。通過懸吊心包,旋轉手術床,改進左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內動脈撐開器。常見并發癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術、出血、膿胸、傷口感染、膈神經麻痹、喉返神經麻痹。

②胸廓切開術

優點:入路熟悉,暴露好;缺點:只能暴露一側胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯。很少同期實施雙側開胸術;相反,雙側胸腔探查多須分期手術。另外,近年來橫斷胸骨雙側胸廓切開術,單側胸廓切開術伴部分或完全胸骨正中切開用于肺轉移瘤切除。在此切口下可以行雙側胸腔探查,改進下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內動脈,可能增加痛苦。常見并發癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術、支氣管胸膜漏、膈神經麻痹、傷口感染。

③胸腔鏡手術(VATS)

目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結節,包括肺轉移瘤的常用術式。由于肺轉移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優點是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時間短和恢復快。并發癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉移瘤取出時的胸膜種植。不足之處:不能看見肺實質內的轉移瘤,不能雙手觸摸肺,無法發現從肺表面不能看見的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來輔助胸骨正中切開術。由于能改進心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉移瘤,改進胸骨正中切開術的暴露,或明確轉移范圍。

肺轉移瘤中醫治療

辨證論治

二、肺轉移瘤中醫療法

痰結是中醫中藥治療肺轉移瘤的病理基礎。

《難經》云：“肺之積，名曰息賁……令人灑息寒熱、咳嗽、發肺壅”。《素問?奇病論》云：“病脅下滿氣逆，二三歲不已……病名曰息積”。《素問?玉機真藏論篇》詳細記載了晚期肺癌發熱、胸痛引肩背、惡液質的癥狀，指出“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱脫肉破”。可見，“息賁”、“肺壅”、“息積”、“肺積”均可歸為支氣管肺癌的中醫病名范疇。

肺轉移瘤的病因病機，《雜病源流犀燭》論述得較為中肯，認為：“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊”。該文深入認識到痰結而致胸中有形結塊的病機。而無論是正氣內虛、臟腑失調，還是外邪侵肺、寒熱太過，均經過肺氣賁郁，積聚成痰的病理過程。無痰，則無以生肺積，故痰結于肺是肺癌的病理基礎。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風寒或風熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結，乃成肺積。痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血。痰凝著于皮下，則見缺盆結核，流著于骨，則成骨痹，流于腦，則頭痛目瞑。肺癌的臟腑病機與肺、脾二臟密切相關，痰結貫穿于肺癌由原發到轉移的整個病程。

根據肺轉移瘤的病理機轉，按照中醫的辨證分型特點，中醫治療肺轉移瘤時大體分為肺郁痰熱、氣虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛4個常見的臨床證型。其辨證要點和施治方法分述如下。

1)肺郁痰熱型癥

咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣促，唇燥口干，大便秘結，舌質紅或暗紅、苔黃，脈弦或弦細。本證為肺氣賁郁，血瘀痰壅。治宜宣肺理氣，化瘀除痰。

2)氣虛痰濕型癥

咳嗽痰多，胸悶短氣，少氣懶言，納呆消瘦，腹脹便溏。舌質淡黯或淡紅、邊有齒印、苔白膩，脈濡或滑。證屬肺氣虛弱，子病及母，脾失健運，痰濕內阻。治宜補氣健脾，除痰散結。

3)陰虛痰熱型癥

咳嗽少痰，或干咳，咽干不適，或咯痰帶血絲，胸滿氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，小便黃，大便干結。舌質紅絳、苔光剝或舌光無苔，脈弦數無力。本證為肺腎陰虛、痰熱互結，治宜滋腎清肺，除痰清熱。

4)氣陰兩虛型癥

干咳痰少，咳聲低微，或痰少帶血，消瘦神倦，口干短氣，目瞑失寐，煩躁心悸，納差體乏，舌紅干或嫩紅、苔白干或無苔，脈沉細。證屬肺脾兩虛，腎陰枯竭。治宜益氣養陰，扶正除積。