一般治療

一、西醫(yī)治療

治療失弛緩癥的目的是松解食管下括約肌不松弛發(fā)生的梗阻，以改善食管排空，沒有任何內，外科方法能治愈此病，現(xiàn)在治療的方法應認為是姑息療法，迄今內科治療應用平滑肌抑制劑，擴張治療用強力牽伸，手術用食管肌層切開術，切斷食管的環(huán)形肌。

1、內科治療

藥物治療的效果持續(xù)甚短，并不理想，對術前準備及拒絕或不適于做擴張術及外科手術者，可能有一些作用，抗膽堿能制劑能降低括約肌壓力及改善食管排空，但在臨床應用中效果并不理想，硝酸異山梨酯(消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括約肌的張力，而解除吞咽困難，某些手術高危病人可試用，對早期賁門痙變病人應解釋病情，安定情緒，少食多餐，細嚼慢咽，并服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝基甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶(nifedipine)等可緩解癥狀，為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭，必要時入睡前灌洗食管。

2.擴張治療

少數(shù)病人尚有併發(fā)食管穿孔的危險，目前食管下段擴張術僅適用于禁忌手術或拒絕手術且食管尚未高度擴大的較早期病例，也可作為初期處理，擴張失敗再行手術治療，因為擴張效果短，須多次擴張，現(xiàn)多被手術治療代替，使用擴張的器械有機械，靜水囊，氣囊及鋇囊，擴張前夕或在檢查前幾小時，病人禁食，食管內有殘渣者應予清除或沖洗清潔，最好在食管鏡檢查后立即擴張，擴張術在透視監(jiān)測下施行，擴張不論用靛水囊，氣囊或鋇囊使食管胃交界部擴張至4cm直徑左右，于賁門內置入頂端帶囊導管后，于囊內注入水，鋇劑或水銀使囊擴張，然后強力拉出，使肌纖維斷裂可擴大食管下端狹窄的管腔，約2/3病人療效良好，但需重復進行擴張術，強力擴張發(fā)生的并發(fā)癥有術后胸骨下疼痛，食管穿孔，出血，氣管支氣管誤吸及胃食管反流，后期發(fā)生食管炎。

3.手術治療

經(jīng)保守治療效果不明顯，食管擴張及屈曲明顯，擴張器置入有困難并有危險，合并其他病理改變如膈上憩室，裂孔疝或懷疑癌腫，并曾行擴張治療失敗或曾穿孔，或黏膜裂傷，或導致胃食管反流并發(fā)生食管炎，都應進行手術治療，癥狀嚴重而不愿做食管擴張，亦可施行手術以改善癥狀。

多年來，失弛緩癥治療有很多手術方法，這些方法包括縮窄擴大的食管，縮短屈曲延長的食管，手術擴張食管胃結合部，食管胃部分切除吻合或轉流手術，切除或不切除賁門的成形術及食管肌層切開術，食管肌層切開術，或其一種改良或是最成功及廣泛用治療失弛緩癥的手術，1913年Heller第1次施行食管前后壁縱形切開，使食物順利通過，以后Zaaijer(1913)，Groeneveldt(1918)改作僅切開前壁肌層亦得同樣效果，目前都采用此改良法，手術可經(jīng)腹或胸腔途徑進行，因為手術后常有胃食管反流，食管炎及其并發(fā)癥，現(xiàn)已有了一些改進方法，包括：食管肌層切開限制于食管遠端，食管肌層切開術合并Belsey或Nissen抗反流手術，或合并Thal胃底成形術，食管肌層切開及膈肌瓣成形術或食管胃底固定術，可經(jīng)胸部或腹部途徑施行，一般認為經(jīng)胸途徑較好，但在老年及體弱病人，經(jīng)腹途徑危險性較小和操作亦快，若需同時行其他手術切除膈上憩室或修補裂孔疝，或同時做抗反流手術者，應經(jīng)胸部途徑。

3、常用的手術方法有

(1)經(jīng)胸途徑食管肌層切開術

右側臥位，左胸外側切口開胸，自第7肋間或切除第7肋自肋床進胸，將肺向前方牽開，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈，縱形切開縱隔胸膜，暴露食管，以紗帶提起，注意保護迷走神經(jīng)，將食管胃接合部一小段拉向胸向，除非術者要做抗反流手術，否則不需切斷食管裂孔的附著部，若不能將食管胃接合部拉進胸腔，可在裂孔前壁做一短切口以提供必要的暴露，之后此切口應以不吸收縫線間斷縫合修補。

將左手握食管，拇指向前，用圓刃刀片于食管前壁小心做一小切口，用鈍頭直角鉗分離外層縱形肌，繼續(xù)切開小心游離黏膜下層，以鈍頭剪延長肌層切口，近端至肺靜脈水平，遠端在食管胃接合部至胃壁上5～10mm，肌層切開完成后，將切開肌緣向側游離1/2周徑，使整個黏膜自切口處膨出，操作中確認迷走神經(jīng)并保留之，仔細分離肌層尤其是要切斷環(huán)形肌，注意止血，不可用電烙或縫扎，可用手指壓迫止血，為檢查黏膜的完整性，囑麻醉師將預置在食管腔內之鼻胃管提至肌層切開水平，以紗帶提緊閉塞近端管腔，麻醉師經(jīng)插管注入空氣或擠壓胃體，觀察有無氣體或胃液自食管肌層切開處外逸，若有氣體外逸，應以細線縫合修補，確認充分止血及黏膜完整后，將食管放回縱隔床內及回至正常腹內位置，除非有裂孔疝，可不常規(guī)做裂孔的重建或緊縮，關胸前將胃管送進胃內，縱隔胸膜可部分縫合上端切開處或不縫合，置胸腔引流管后，關胸。

原Heller食管肌層切開術，黏膜膨出部不予覆蓋，以后出現(xiàn)了不同的改良式：Pe-trovsky利用膈肌瓣成形術。

(2)經(jīng)胸食管肌層切開術同時行抗反流手術

如前所述經(jīng)左側開胸探查食管，從后縱隔內游離食管，注意不要進入對側胸膜腔，自主動脈弓至膈水平，充分游離食管，結扎切斷主動脈至食管的幾支分支血管，拉紗帶繞過的食管近端，使前隔食管膜有張力，切斷胃食管接合部的裂孔附著處，結扎及切斷胃左動脈上升支及膈下動脈的分支，整個胃食管接合部及部分胃底可提入胸腔，切除位于胃食管接合部的脂肪墊，注意保留迷走神經(jīng)，在胃食管接合部上方幾厘米做食管肌層切開術如上述。

建立改良的Belsey Mark Ⅳ抗反流手術如下。

食管肌層切口邊緣與胃做固定，裂孔后方亦應縫合以防疝的形成。