重金屬中毒性腎病癥狀診斷

一、癥狀

重金屬所致中毒性腎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既有全身癥狀也有典型的腎臟損害表現(xiàn)，現(xiàn)分述如下：

1.腎臟表現(xiàn)

(1)腎前性腎功能不全：常發(fā)生在腎小管壞死之前，由于重金屬直接或間接作用，引起外周循環(huán)衰竭、腎血管痙攣而導(dǎo)致腎功能不全。臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，血清肌酐及尿素氮升高，但腎小管功能一般正常。

(2)急性腎小管壞死(ATN)：由于重金屬直接毒性、血紅蛋白管型堵塞小管腔、腎缺血等因素可致急性腎小管壞死(ATN)。臨床表現(xiàn)為急性腎衰及明顯的腎小管功能障礙，如尿滲透壓降低、尿鈉升高、尿比重降低等。

(3)慢性腎小管功能不全：此為低劑量重金屬所致慢性腎毒性的常見表現(xiàn)，主要為近曲小管功能障礙，臨床上出現(xiàn)低分子蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等范科尼綜合征的表現(xiàn)。

(4)慢性間質(zhì)性腎炎：主要見于急性中毒性損傷后遺癥或慢性腎小管損傷晚期，臨床表現(xiàn)較隱匿，臨床有多尿、夜尿增加、煩渴等癥狀，往往在出現(xiàn)慢性腎功能衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。

(5)腎病綜合征：由重金屬對腎小球造成的免疫損傷所致。以汞、鎘、金等引起者多見。臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥，伴或不伴水腫及高脂血癥，腎功能多正常。

2.腎外表現(xiàn)

腎外表現(xiàn)因重金屬種類的不同而異，常見的有頭痛、發(fā)熱、口腔炎、胃腸炎、腹痛、肺炎、肺水腫、皮疹、肌肉麻痹、中毒性腦病、貧血、黃疸、肝臟損害等。

如慢性鉛中毒，其臨床主要特點是一種潛在性、進(jìn)行性疾病，早期難于通過一般的腎功能檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)。鉛腎病時腎血流減少，腎小球濾過率降低，有不同程度的高血壓和高尿酸血癥，50%的病例有痛風(fēng)發(fā)作。部分病例有微量蛋白尿、高鉀血癥及腎小管酸中毒。尿沉渣正常。隨著小管變性、間質(zhì)纖維化和鈣化，緩慢發(fā)展到慢性腎功能衰竭。目前認(rèn)為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

在急性鉛中毒的兒童和實驗動物中，近端小管功能障礙表現(xiàn)為經(jīng)典的范科尼綜合征。在成人慢性鉛腎病中，腎活檢可顯示非特異性小管間質(zhì)病變，可見間質(zhì)硬化、淋巴細(xì)胞浸潤、小管萎縮和擴(kuò)張、血管病變甚至嚴(yán)重的動脈硬化。非特異性血管損害與高血壓的發(fā)生有關(guān)。在鉛中毒的最初數(shù)年內(nèi)，只有少數(shù)病例可見近端小管細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性沉積。

慢性腎功能衰竭發(fā)生于長期的鉛接觸之后，可無其他鉛中毒癥狀急性發(fā)作的病史。飲食、緊張等因素可引起骨鉛沉積的緩慢釋放，促進(jìn)腎損害的進(jìn)展。目前尚無可靠的檢查方法預(yù)示和判定鉛腎病已進(jìn)入不可逆階段。鉛的職業(yè)接觸者尿中乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)和溶菌酶(LYS)排泄增加，在脫離鉛接觸后仍高于正常水平或僅有輕度減少。鉛接觸時間長短與尿NAG排泄水平呈正相關(guān)。這些結(jié)果表明，長期職業(yè)性鉛接觸導(dǎo)致了尿酶排泄增加，而持續(xù)的溶酶體酶尿提示慢性小管間質(zhì)損害。

在慢性鉛中毒患者中常見動脈高血壓。長期接觸鉛的工人，慢性腎功能衰竭以及其他與動脈高血壓相關(guān)的疾病(心力衰竭、腦血管意外等)引起的死亡明顯增加。實驗研究已證實慢性小劑量接觸鉛造成的高血壓如同時伴有慢性腎功能衰竭的患者，接受EDTA移動試驗時鉛排出增加，而沒有慢性腎功能衰竭的原發(fā)性高血壓患者，接受EDTA移動試驗時鉛排出量不超過3.14μmol/24h。以上研究提示鉛在部分原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。

二、診斷

對于有某種重金屬的接觸史，臨床上出現(xiàn)尿檢異常，腎功能的改變，尿糖陽性，氨基酸尿，尿鈣、尿磷升高及有關(guān)重金屬中毒的腎外表現(xiàn)，測定尿中某種重金屬的含量超過正常值的患者，即可診斷本病。

例如鉛腎病的診斷，由于鉛腎病癥狀的非特異性和多樣性，臨床診斷比較困難。對于有職業(yè)性鉛接觸史的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)考慮鉛腎病的診斷。由于鉛接觸可能是非職業(yè)性的，如有下列表現(xiàn)也應(yīng)考慮鉛腎病的診斷：

①腎功能衰竭之后出現(xiàn)痛風(fēng)。

②高血壓之后出現(xiàn)痛風(fēng)，并較快發(fā)生慢性腎功能衰竭。

EDTA移動試驗鉛排出量增加可以肯定鉛腎病的診斷。試驗方法，給予受試對象1～2gEDTA，加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注4h，測定24h內(nèi)尿鉛排出量。在組織內(nèi)沒有鉛儲留的非接觸者，尿鉛排出量一般不大于3.14μmol/24h。在慢性腎功能衰竭的個體中，可收集3～4天尿，如果該個體無鉛接觸，尿鉛排出量也不應(yīng)大于3.14μmol。X線熒光分析最近被用于測定個體鉛負(fù)荷，用這種方法可以判定骨鉛含量。腎活檢或尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)近端小管細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體也可幫助確立診斷。