一、癥狀

1、先兆

50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能[3]。

2、癥狀

① 疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息或硝酸甘油不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，可伴瀕死感，少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開(kāi)始就表現(xiàn)為休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被誤診;

② 有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等全身癥狀。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右，持續(xù)約一周;

③ 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道，腸脹氣亦不少見(jiàn)，重癥者有呃逆;

④心律失常多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。室顫是心梗早期，特別是入院前的主要死亡原因。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多;

⑤低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性;

⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生。

二、體征

1、心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。

2、血壓降低。

3、可有與心律失常、休克或心衰相關(guān)的其它體征。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、缺血性胸痛的臨床病史;

2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變;

3、心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

2007年 ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義指出，臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱 “心肌梗死”。滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死：

1、心臟生化標(biāo)志物(首選cTn)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：①缺血癥狀;②心電圖提示新發(fā)缺血性改變;③心電圖提示病理性Q波;④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失;

2、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)注物升高之前;

3、基線心臟肌鈣蛋白c(cTn)正常者經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后，如心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死;

4、與冠脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)的心肌梗死定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的5倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)：新發(fā)病理性Q波;新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。

四、分類：臨床常見(jiàn)的心肌梗死類型

1、急性心肌梗死：約2/3病人發(fā)病前數(shù)天有先兆癥狀，最常見(jiàn)為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣等。其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常等。

2、無(wú)痛性心肌梗死：常見(jiàn)癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時(shí)可疑心肌梗死圖形。

3、非ST段抬高心肌梗死：ST-T的動(dòng)態(tài)衍變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，往往超過(guò)24h(一過(guò)性心肌缺血發(fā)作的ST-T改變常在數(shù)小時(shí)恢復(fù))。胸痛持續(xù)至少半小時(shí)以上，符合心梗的胸痛特點(diǎn)。血清酶學(xué)的改變符合心梗的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

4、右室心肌梗死：急性右室梗死可因病變輕重、單獨(dú)或合并其他部位心梗，就診時(shí)間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標(biāo)。

5、心房心肌梗死：具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現(xiàn)。P波具有明顯的動(dòng)態(tài)變化和(或)P-R段呈有意義的變化。部分患者有房性或其他心律失常。

6、心肌梗死后心包炎：一種為急性心肌梗死，于梗死后的2h至5天，一般在10天內(nèi)出現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為具有心包炎癥的心前區(qū)痛和心包摩擦音。另一種形式的心包受累發(fā)生于急性心肌梗死7～10天后，稱為Dressler綜合征。其臨床特點(diǎn)主要是胸痛伴發(fā)熱和不適感。

7、老年人心肌梗死：臨床癥狀多不典型;發(fā)病前有其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸道、胃腸道及泌尿系統(tǒng)感染等)者多;晝夜發(fā)作規(guī)律，晨6～12時(shí)發(fā)作居多;與天氣和氣候變化的關(guān)系。

8、青年心肌梗死：約90%以上患者在31～40歲首次發(fā)病，男性多于女性，絕大多數(shù)患者病前無(wú)心絞痛病史，而發(fā)病時(shí)則表現(xiàn)為典型的缺血性胸痛。多數(shù)患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。

9、妊娠性心肌梗死： 妊娠期出現(xiàn)的胸痛，多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)，活動(dòng)耐受性降低，呼吸困難。周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)異位。