一、糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢

　　糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1c)，確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量< 1g，腎功能正常者。或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后在妊娠。

　　二、妊娠期治療原則

　　門診確診為GDM者，指導患者控制飲食并收入院。GIGT者，可在門診進行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收入院。

　　1.飲食控制

　　(1)妊娠期間的飲食控制標準

　　既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。

　　(2)孕期每日總熱量

　　7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質20～25%，脂肪25%～30%。應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗)：包括0點、三餐前半小時及餐后2h血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應重新調整飲食。

　　2.胰島素治療

　　根據(jù)血糖輪廓試驗結果，結合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應用胰島素。孕期血糖理想水平控制標準見表1。

　　表1 妊娠期血糖控制標準[mmol/L(mg/dl)]

　　類別　　　　　　　血糖

　　空腹　　　　　　3.3～5.6(60～100)

　　餐后2h　　　　　4.4～6.7(80～120)

　　夜　　　　　　　4.4～6.7(80～120)

　　餐前30min　　　3.3～5.8(60～105)

　　凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調整后，復查血糖。血糖調整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調整胰島素用量。

　　3.酮癥的治療

　　尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)，應將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時4～6u的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體：血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)時，應用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g糖加入1U胰島素)持續(xù)靜滴，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調整血糖。

　　補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應注意監(jiān)測血鉀、及時補充鉀。嚴重的酮癥患者，應檢查血氣分析，了解有無酮癥酸中毒。

　　4.孕期實驗室檢查及監(jiān)測

　　動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平。

　　(1)HbA1c

　　糖尿病合并妊娠者，每1～2個月測定一次;GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復查。

　　(2)肝腎功能

　　糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚3個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM A2級者，孕期應檢查眼底。

　　(3)NST

　　糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1級或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。

　　(4)B超檢查

　　妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應每4～6周復查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。

　　(5)胎兒超聲心動檢查

　　孕前糖尿病患者于孕26周至28周進行胎兒超聲心動檢查為合適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。

　　(6)羊膜腔穿刺

　　GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。

　　5. 分娩時機及方式

　　(1)分娩時機

　　①無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預產(chǎn)期終止妊娠;

　　②應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠;

　　③有死胎、死產(chǎn)史;或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠;

　　④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。

　　(2)分娩方式

　　糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。

　　(3)選擇性剖宮產(chǎn)手術指征

　　糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　6. 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應用

　　擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點滴胰島素的用量。見表2

　　表2產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量

　　血糖 [mmol/L(mg/dl)]　　　胰島素量 (U/L)　　　靜脈滴注液體(125ml/h)

　　< 5.6(< 100)　　　　　　　　　　0.0　　　　　　　　5%葡萄糖乳酸林格液

　　> 5.6(100~)　　　　　　　　　　　1.0　　　　　　　　5%葡萄糖乳酸林格液

　　>7.8(140~)　　　　　　　　　　　1.5　　　　　　　　生理鹽水

　　>10.0(180~)　　　　　　　　　　　2.0　　　　　　　　生理鹽水

　　>12.2(>220)　　　　　　　　　　　2.5　　　　　　　　生理鹽水

　　產(chǎn)后胰島素應用

　　GDM A2級者，產(chǎn)后復查FPG，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，檢查餐后血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～2/3，并結合產(chǎn)后血糖水平調整胰島素的用量。GDM A2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應用抗生素預防感染。應鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。

　　7.新生兒的處理

　　新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內進行末梢血糖測定;新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等;提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢靜點;常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素;密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

　　三、GDM的產(chǎn)后隨訪

　　所有GDM孕婦產(chǎn)后應檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6～12周進行口服75gOGTT，根據(jù)血糖水平確診為糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受損合并妊娠或GDM。