心臟病孕婦的監護

　　1.終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發癥等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應及早終止：①心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰竭史者;②風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯，或近期內并發細菌性心內膜炎者;③先心病有明顯發紺或肺動脈高壓癥;④合并其他較嚴重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結核等。但如妊娠已超過3個月，一般不考慮終止妊娠，因對有病心臟來說，此時終止妊娠其危險性不亞于繼續妊娠。如已發生心力衰竭，則仍以適時終止妊娠為宜。

　　2.繼續妊娠的監護：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負荷因血漿容量與已報關耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導致心力衰竭的主要環節。因此，加強孕期監護的目的在于預防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負擔與提高心臟代償功能兩項。

　　(1)減輕心臟負擔：應注意以下幾方面：

　　1)限制體力活動。增加休息時間，每日至少保證睡眠10～12小時。盡量取左側臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩定。

　　2)保持精神舒泰，避免情緒激動。

　　3)進高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營養，控制體重的增加速度，使每周不超過0.5kg，整個孕期不超過10kg。

　　4)消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。

　　5)如需輸血，多次小量(150～200ml);如需補液，限制在500～1 000ml/d,滴速<10～15滴/分鐘。

　　(2)提高心臟代償功能：包括以下幾方面：

　　1)心血管手術：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，手術不復雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產前施行。未閉動脈導管患者期間發生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術指征。

　　2)洋地黃化：心臟病孕婦若無心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證產時不發生心力衰竭，一旦發生反應而造成當時加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內發揮效應，如密切觀察病情變化，不難及時控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時、心功能Ⅲ級者妊娠28～32周時(即孕期血流動力學負荷高峰之前)應用洋地黃。由于孕婦對洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷(西地蘭)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產后4～6周血循環恢復正常為止。

　　此外，心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加產前檢查次數，20周以前至少每2周由心內科、產科醫師檢查一次，以后每周一次，必要時進行家庭隨訪。除觀察產科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動圖檢查，以利對病情作出全面估計，發現異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預產期前2周入院待產，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療，并留院等待分娩。