慢性縮窄性心包炎

　　是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。

　　1.病因及病理

　　慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約占10%，其他亦可由風(fēng)濕、創(chuàng)傷、縱隔放療等引起，占極少數(shù)。

　　病理改變發(fā)生在心包壁層和臟層，隨病變發(fā)展，心包之間粘連，增厚，甚至鈣化。普遍增厚的心包束縛心臟。在腔靜脈入口處可形成狹窄環(huán)，造成嚴(yán)重梗阻，在房室溝形成重度縮窄，使患者產(chǎn)生類似房室瓣狹窄的癥狀和體征。由于心臟活動(dòng)受限，心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化。由于心臟舒張明顯受限，充盈量減少，心肌收縮力減弱，心室舒張壓升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核性心包炎可在急性期后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀。常見的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫者，呼吸困難加重。

　　3.體格檢查

　　縮窄較重者，多呈慢性病容，頸部淺靜脈怒張，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心率快，心音弱，脈搏細(xì)而有奇脈。腹部膨隆，呈蛙腹?fàn)睿闻K腫大，肝頸征陽性。血壓處于低水平，脈壓差變窄。中心靜脈壓升高可達(dá)20cmH2O以上。

　　4.輔助檢查

　　X線

　　心影正常或輕度擴(kuò)大，左右心緣變直，上腔靜脈影增寬，心臟搏動(dòng)減弱，可有心包鈣化或胸腔積液征。

　　心電圖

　　各導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，T波低平或倒置。部分病人可見心房纖顫。

　　超聲心動(dòng)圖

　　可見心包增厚、粘連、積液和鈣化、心房擴(kuò)大，心室縮小，心功能減退。

　　右心導(dǎo)管檢查

　　心排血量低于正常。心腔各部位壓力普遍升高，肺毛細(xì)壓亦升高，右室舒張壓升高明顯，舒張?jiān)缙诘痛梗砥谏摺?/p>

　　5.鑒別診斷

　　慢性縮窄性心包炎根據(jù)病史、癥狀和體格檢查多不難診斷，但常需注意與心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鑒別。

　　6.外科治療

　　慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿、結(jié)核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等。

　　手術(shù)經(jīng)路常采用縱劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌時(shí)需小心，至心包壁、臟層之間時(shí)，可見心臟收縮時(shí)心肌向外稍膨出，沿壁、臟二層之間向上下及兩側(cè)分離，分離順序?yàn)橄茸笫摇⒃儆沂伊鞒龅溃倚氖冶静浚詈笏山馍稀⑾虑混o脈。心包切除范圍兩側(cè)應(yīng)達(dá)膈神經(jīng)后，上至大動(dòng)脈根部，下達(dá)膈面大部。分離過程中防損傷冠狀動(dòng)脈和心肌。

　　重癥患者，手術(shù)死亡率較高，在死亡病例中約75%死于急性或亞急性心力衰竭，因此，術(shù)后嚴(yán)格根制容量，適當(dāng)強(qiáng)心支持仍是保證手術(shù)成功的重要部分。