強(qiáng)直性脊柱炎的治療—早期診斷是關(guān)鍵

　　強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)俗稱不死的癌癥，是一種以中軸骨脊椎和關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的慢性進(jìn)展性疾病，其特點(diǎn)是病變常從骶髂關(guān)節(jié)開始向上逐漸蔓延至脊柱，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。該病多發(fā)生于青少、壯年，晚期可以致殘。大多人認(rèn)為該病是不治之癥，只能是依靠藥物止痛，減輕痛苦而已。筆者根據(jù)多年治療脊柱相關(guān)性疾病經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病治療的關(guān)鍵是早期診斷。早期診斷，恰當(dāng)治療不僅可以控制疾病進(jìn)展、降低病殘率，甚至可以達(dá)到臨床治愈、避免晚期致殘。遺憾的是由于專業(yè)限制和對(duì)該病的陌生，強(qiáng)直性脊柱炎往往被漏診、誤診或延緩確診，失去了最佳治療時(shí)機(jī)，給病人造成極大的痛苦!在此愿把自己的早期診斷、治療經(jīng)驗(yàn)與大家分享，希望引起同行的重視。

　　一、臨床表現(xiàn)：

    該病好發(fā)于16-30歲青少、壯年，男性占90%，但筆者注意到近年女性發(fā)病率有升高趨勢(shì)，有明顯的家族遺傳史。早期典型癥狀是：1、雙骶髂關(guān)節(jié)和下腰部疼痛或不適，腰部僵硬不能久坐，骶髂關(guān)節(jié)處深壓痛，叩擊痛。2、晨僵：即晨起時(shí)脊柱、后背發(fā)硬、發(fā)板，活動(dòng)后緩解。3、常彎腰屈胸：為了緩解疼痛，病人常采取彎腰屈胸以減少對(duì)脊柱壓力，減輕疼痛。4、病變逐漸向上發(fā)展可累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)使胸部擴(kuò)張活動(dòng)受限，肺活量減少，并可有束帶狀胸痛。5、累及頸椎時(shí)，頸部活動(dòng)受限，以伸曲活動(dòng)受限最早出現(xiàn)。

　　二、觸診：

    仔細(xì)體會(huì)，強(qiáng)直性脊柱炎病人骨頭和肌肉表現(xiàn)有自己的特點(diǎn)：1、脊椎骨僵硬，毫無生氣與彈性，摸上去更象石塊或混凝土感覺。2、肌肉缺乏豐滿與彈性，象是緊貼在骨頭上，甚至腰背部肌肉也是如此。3、棘突偏大、偏硬，感覺與椎體不相適用。4、兩側(cè)膀胱經(jīng)(第二條為主)條索狀增粗、變硬，觸之疼痛。5、兩骶髂關(guān)節(jié)觸之較硬，無彈性，仔細(xì)觸診有時(shí)有結(jié)節(jié)、條索感。6、做腰部伸曲時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)僵硬、無活動(dòng)，致使伸曲受限。

　　三、X光及CT和MRI表現(xiàn)：

    該病早期診斷較為困難，影像學(xué)是該病診斷的關(guān)鍵。其中骶髂關(guān)節(jié)(SIJ)炎是強(qiáng)直性脊柱炎特征性標(biāo)志，是診斷AS的必備條件。1、X線初期表現(xiàn)可以是關(guān)節(jié)緣輪廓消失，骨質(zhì)疏松，髂骨緣較骶骨緣受累出現(xiàn)早和明顯，患者出現(xiàn)反應(yīng)性骨增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則變狹窄以及纖維性成骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)只殘留一薄的致密線。2、CT表現(xiàn)：CT 分辨率高，層面無干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微變化，所以有利于早期診斷。骶髂關(guān)節(jié)正常形態(tài)消失，病灶早期骶髂關(guān)節(jié)面侵蝕，破壞區(qū)周圍的呈多形性變，軟骨下骨硬化和關(guān)節(jié)內(nèi)小骨突或小骨橋，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊;進(jìn)一步的可出現(xiàn)骨侵蝕破壞或鋸齒狀改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄;關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髂骨明顯，骶髂關(guān)節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直，骨質(zhì)疏松。病程不同，影像表現(xiàn)不一，上述的各種影像征象，常混合存在。此外，AS多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，受累部位多見于關(guān)節(jié)中下部并以髂骨側(cè)為著，以雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊不清改變、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞和硬化為早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎的重要依據(jù)。3、MRI：磁共振因能顯示軟骨變化，所以可比CT更早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，MRI 的應(yīng)用為AS的更早期診斷提供了方便和可能，在此，向臨床醫(yī)師鄭重推薦。(1)關(guān)節(jié)軟骨炎行水腫，T1WI呈低信號(hào)，而T2wI呈高信號(hào);(2)關(guān)節(jié)積液，呈長(zhǎng)Tl、T2;(3)關(guān)節(jié)軟骨破壞，TIWI呈低信號(hào)，T2WI信號(hào)可增高，信號(hào)強(qiáng)度不均勻;(4)關(guān)節(jié)面下脂肪沉積TIWI和T2WI呈帶狀高信號(hào) 。

　　四、血清學(xué)檢查：

    1、HLA-B27檢測(cè)是強(qiáng)直性脊柱炎診斷的最重要血清學(xué)指標(biāo)。HLA-B27是人體白細(xì)胞抗原，早在二十多年前，人們就已發(fā)現(xiàn)HLA-B27抗原的表達(dá)與強(qiáng)直性脊柱炎有高度相關(guān)性，超過90%的強(qiáng)直性脊柱炎患者其HLA-B27抗原表達(dá)為陽性，而普通人群中僅5-10%的為陽性，強(qiáng)直性脊柱炎由于癥狀與許多疾病相似而難以確診，因此HLA-B27的檢測(cè)在該病的診斷和鑒別診斷中有著重要意義，同時(shí)也是預(yù)防和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。2、C反應(yīng)蛋白(CRP)：是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，在健康人血清中濃度很低(<5mg/L)，而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，其濃度顯著升高，強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期C反應(yīng)蛋白(CRP)急劇升高因而具有較高的輔助診斷價(jià)值。3、血沉(ESR)：絕大多數(shù)急性或慢性感染，惡性腫瘤以及具有組織變性或壞死性疾病都有血漿球蛋白和纖維蛋白原的變化，或有異常蛋白進(jìn)入血液，導(dǎo)致血沉加速，因此，血沉是一種非特異性試驗(yàn)，不能單獨(dú)用以診斷任何疾病，但在強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期，由于存在組織變性和損傷甚至壞死，可使血沉明顯加快，檢測(cè)血沉不僅可以輔助診斷強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期，并可以幫助觀察療效和判定預(yù)后。

　　五、鑒別診斷：

    (1)致密性髂骨炎：多為女性，病變僅累及髂骨，而骶骨往往正常，關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面正常。(2)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，而強(qiáng)直性脊柱炎多為雙側(cè)，且前者以破壞為主，軟骨下硬化則不明顯。(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于20～40歲女性，類風(fēng)濕因子常陽性，X線表現(xiàn)為對(duì)稱性侵犯小關(guān)節(jié)，很少累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，骨質(zhì)稀疏改變比強(qiáng)直性脊柱炎明顯。(4)

　　牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：

    有時(shí)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎與本病鑒別困難，但牛皮癬性關(guān)節(jié)炎手足遠(yuǎn)端指趾間關(guān)節(jié)受累且破壞明顯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙異常增寬，常有手足遠(yuǎn)端指趾叢吸收，骨質(zhì)疏松，特征性尺偏，以及有手足的增生性骨改變(骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增生)等征象有助于鑒別。