尿液檢查：尿常規為酸性
有少量蛋白及紅
白細胞
24小時尿結核桿菌檢查是診斷腎結核的重要方法
尿中確實查到結核桿菌對診斷腎結核有決定性意義
膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見充血
水腫
結核結節及潰瘍等以三角區及患例輸尿管口附近為明顯
晚期膀胱結核使整個膀胱充血
水腫
呈一片通紅
X線檢查：X線檢查在確定腎結核的診斷
明確病變的部位
范圍
程度及對側腎臟情況等方面有決定性意義
B型超聲檢查：早期無異常發現
腎組織明顯破壞時
多出現異常波型并伴有腎體積增
結核性膿腎則在腎區出現液平段
同位素腎圖檢查：患腎功能減退時表現為排泄延緩
甚至無功能
對側腎積水時出現梗阻性圖形
治療
腎結核繼發于全身性結核病
因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮
才能收到比較滿意的效果 (一)全身治療 全身治療包括適當的休息和醫療體育活動以及充分的營養和必要的藥物治療(包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施)
(二)藥物治療 由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別
因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同
在鏈霉素等抗結核藥發現之前
臨床上一旦腎結核之診斷確立
其唯一的治療方法就是腎切除
在40年代以后
鏈霉素
對氨柳酸相繼問世
很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈
50年代以后
高效
低毒而價廉的異菸肼出現
采取了聯合用藥
使腎結核的療效又有很大提高
幾乎可以治愈全部早期結核病變
至1966年利福平臨床應用
因其效果顯著
副作用又少
與其他藥物共同使用
腎結核的療效更加提高
目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少
但在某些衛生環境較差
醫療條件不足的地區
仍然有腎結核的發生
甚至有一些晚期病人發現
對于確診為腎結核的病人
無論其病變程度如何
無論是否需行外科手術
抗結核藥必須按一定方案進行服用
1.應用抗結核藥的適應證
(1)臨床前期腎結核
(2)局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核
(3)孤立腎腎結核
(4)伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者
(5)雙側重度腎結核而不宜手術者
(6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者
(7)配合手術治療
作為手術前用藥
(8)腎結核手術后的常規用藥
2.常用的抗結核藥物種類 由于各種抗結核藥物有其藥理特點
藥物應用的要求和注意點也各有不同
現簡要介紹常用的抗結核藥物如下： (1)鏈霉素：對結核桿菌有殺菌作用
濃度在1.0μg/ml時有效
肌肉注射后1小時血清濃度最大
3小時后下降50%
約60～90%經腎臟自尿內排出
制菌作用在pH7.7～7.8時最強
低于5.5～6.0時作用明顯減弱
如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效
成人普通劑量每日1.0g
分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯合應用時
每周注射2g
或每3日注射1g
經鏈霉素治療可使結核病灶纖維化
若病變位于泌尿系排泄系統
如輸尿管等處
則易造成局部纖維化收縮
形成梗阻
應予注意
注射鏈霉素后可出現口周麻木
如不嚴重可繼續應用
常在使用中逐漸消失
主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響
少數病例可出現過敏性休克
(2)異菸肼(1NH
雷米封)：對結核桿菌有抑制和殺滅作用
每日服200～300mg即可達到滿意的殺菌濃度
口服后1～2小時血清濃度達最高峰
半衰期為6小時
24小時血中仍可測到有效抑菌濃度
一般用藥劑量以每日300mg
一次服用為宜
此劑量很少引起不良反應
故可長期服用
甚至數年
服用異煙肼后迅速吸收滲入組織
對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過
對結核病灶有促進血管再生
能促使抗結核藥物更易進入病灶
其主要副作用為精神興奮和多發性末梢神經炎
據認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關
因此服異煙肼時應加服維生素B65～10mg
可防止副作用的發生
服藥時血清轉氨酶可升高
但不造成肝臟損害
(3)對氨柳酸(PAS
對氨水楊酸)：對結核桿菌有抑菌作用
服藥后1～2小時血漿濃度可達高峰
4～6小時后血中僅存微量
每日劑量為8～12g
分3～4次服用
此藥單獨應用效果較差
但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用
并能使抗藥性延遲發生
因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利于發揮其治療作用
主要副作用有惡心
嘔吐
腹瀉等胃腸道反應
故目前有被利福平
乙胺丁醇取代的趨勢
本品不宜與利福平合用
(4)利福平(RifamPin
RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素
對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用
比鏈霉素
對氨柳酸
乙胺丁醇的作用更強
對耐藥的結核桿菌亦有效
服藥后2～4小時藥濃度出現高峰
12小時后血清濃度仍較高
每日用量600～900mg
分1～2次空腹服用
與其他抗結核藥物無交叉抗藥性
同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用
副作用很少
偶有消化道反應及皮疹
近年來發現少數病例有肝功能損害
血清轉氨酶升高
黃疸等
(5)乙胺丁醇(Ethambutol
EMB)：對各型結核桿菌均有抑菌作用
口服2～4小時后血漿濃度出現高峰
24小時后由腎臟排出50%
少部分由糞便排出
腎功能正常者無蓄積作用
該藥吸收及組織滲透性較好
對干酪纖維病灶也能透入
其毒性作用主要是球后視神經炎
出現視力模糊
不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等
嚴重者可致失明
視神經炎是可逆性的
停藥后多能恢復
毒性反應的發生率與劑量有關
一般用量為每日600mg
分3次或1次口服
在此范圍內產生毒性反應者較少
在治療過程中應定期檢查視力與辨色力
(6)卡那霉素：系廣譜抗生素
對結核桿菌主要是抑菌作用
口服不為胃腸道所吸收
一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射
注射后30～60分鐘血內濃度達最高峰
能維持6小時左右
24小時內從尿液排出約90%
對鏈霉素
異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用
單獨使用易產生耐藥性
與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性
即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感
而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感
因此
只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用
其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害
可致永久性耳聾
也可使細胞神經纖維退行性變
對腎臟有輕度損害
尿中可出現管型蛋白等
(7)環絲氨酸(Cycloserine
Seromycim)：抗菌譜較廣
對結核桿菌有制菌作用
但只對人類結核病有效
對動物結核病和試管中的結核菌作用不大
對異煙肼
鏈霉素
對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環絲氨酸有效
其作用相當于對氨柳酸
較鏈霉素為差
口服劑量每日不超過500mg
一般與異煙肼
鏈霉素合用
副作用較嚴重
主要影響中樞神經系統
如頭暈
抑郁
驚厥
癲癇樣發作等
(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide
PZA)：是一種新用的老藥
70年代后發現口服吸收后產生吡嗪酸
對人型結核菌有效
可殺死深藏在細胞內的頑固細菌
耐藥性表現很快
一般在用藥后1～3個月即可發生
與利福平
異煙肼合用可縮短療程
副作用為對肝臟有毒性
嚴重時可引起急性黃色肝萎縮
常用劑量每天1.5～2.0g
除上述藥物外
還有紫霉素(viomycin)
乙硫異煙胺(ethionamide
1314)的用量為每日0.5～0.8g
分2～3次服用
氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde
thiosemica-rbazone
TB1)的每日用量為500mg
分2次口服
卷須霉素(capromycin)
結核菌放線菌素等抗結核藥物
在必要時可考慮選用
3.抗結核藥的使用方法 在臨床應用抗結核藥的早期
一般都采用單藥治療
現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯合應用
單藥治療的最大缺點是容易產生耐藥
也容易出現毒性反應
若聯合應用兩種藥物
耐藥的出現時間可延長1倍
并用三種藥物可延長3～4倍
(1)抗結核藥的選擇與聯合應用：抗結核藥種類繁多
最理想的應該是對結核桿菌敏感
在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度
并能為機體所忍受
以往將鏈霉素
異煙肼作為第一線藥物
對氨柳酸作為第二線藥物
其他則作為第三線藥物
用藥時首選的是第一
第二線藥物
而三線藥物只有在一線
二線藥物無效或對其中某種藥產生耐藥性時
才考慮使用
但是現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察
認為異煙肼
利福平
吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥物
異煙肼殺結核桿菌力強
對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用
并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內
利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌
并能進入腎空洞及巨噬細胞內
吡嗪酰胺在酸性環境中有更強的殺菌作用
能透入巨噬細胞內
巨噬細胞內的pH低
這正是吡嗪酸胺發揮殺滅細菌作用的場所
鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用
它能透進結核膿腔
關于抗結核藥的具體應用
現在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯合應用
在國外應用鏈霉素
異煙肼
對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時代已逐步過去
代之以新的藥物
新的聯合
在國內這三種藥物仍常被采用
但亦有被利福平取代之趨勢
然而異煙肼在抗結核藥中的地位并未變動
現在一般采用異煙肼和利福平兩者聯合
或利福平與乙胺丁醇聯用
而鏈霉素
利福平
吡嗪酰胺或異煙肼
鏈霉素
利福平
或異煙肼
鏈霉素
乙胺丁醇或異煙肼
利福平
乙胺丁醇等三者聯合應用亦常為臨床所選用
(2)抗結核藥應用的療程：隨著新的有效抗結核藥的不斷出現
臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變
在治療時必須堅持早期
聯合
足量
足期和規律用藥五項原則
才能取得最好的治療效果
現在采用的治療方案有以下幾種：長程療法：關于抗結核藥應用的時間
國內外大都采用長程療法
持續服用18～24個月
最少要在1年以上
公認此法的療效可靠
復發機會少
按照Lattimer腎結核分類的抗結核藥治療
在臨床前期腎結核用藥療程1年
在單個腎小盞有典型的結核病灶需用藥2年
而三個腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3年以上
Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2年
在雙側腎結核用藥時間越長療效越好
故建議需持續4～5年
甚至6年以上
而現在Toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”
為前期開始強化階段1～3個月
應用異煙肼
利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結核藥聯合服用
后期為繼續階段每4～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯合服用
如此使用
其療效可顯著提高
即使給藥期在12個月以內亦可取得很好療效
長程療法的主要缺點是服藥時間過長
致使患者不能堅持規則服用藥物
常有漏服
加服
亂服等現象
致使細菌出現耐藥
藥物療效降低
尿結核桿菌持續陽性或結核控制后又有復發
據國內報道規則抗結核治療的成功率為90.3%
而不規則治療的成功率為43.7%
短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌
使病變組織修復取得持久的臨床治愈
近些年來出現了新的抗結核殺菌藥物
因此抗結核的短程治療才有可能
短療程藥物治療腎結核的研究始于1970年
至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎
現在短療程為4個月
初兩個月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)
異煙肼300mg/d
利福平450mg/d
如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射
每日1g;后兩個月為異煙肼600mg每周3次
利福平900mg每周3次
Gow報告140例中除1例未按時服藥而復發外
均獲治愈
在服藥2個月時尿結核菌均轉為陰性
藥物毒性反應輕微
但應注意異煙肼
利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用
當有黃疸及轉氨酶升高時應停藥
直至恢復正常后可再給藥
Dutt和Sfead應用的短療程為9月方案
使用異煙肼及利福平
第一個月為異煙肼300mg
利福平600mg為每日1次;以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg
每周2次
可取得很好效果
總之短程療法要取得成功
至少需要應用兩個殺菌單元的藥物
如異煙肼
利福平
再加上一種半殺菌單元藥物
如吡嗪酰胺
鏈霉素等
概括短程療法有以下優點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間
②減少用藥總量
③減少慢性藥物中毒機會
④節約費用
⑤易取得病人合作
可規則服藥
由于結核桿菌生長繁殖有一定的規律性
需13/4～31/2天
同時結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長受到抑制
如接觸鏈霉素
吡嗪酰胺
利福平等
以后可使生長期延緩分別為8～10天
5～10天
及2～3天
因此抗結核藥的應用可根據這些特點間歇用藥
將給藥時間間歇在1天以上
也可取得與連續長程療法相同的效果
在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥
以后再改用間歇用藥治療
但藥物的用量與長程療法相同
因此副作用較少
療效也較好
(3)抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中
必須密切注意病情的變化
定期進行各種有關檢查
達到病變已經痊愈
則可考慮停止用藥
目前認為可以停藥的標準如下： A.全身情況明顯改善
血沉正常
體溫正常
B.排尿癥狀完全消失
C.反復多次尿液常規檢查正常
D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌
長期多次檢查皆陰性
E.尿結核菌培養
尿動物接種查找結核桿菌皆為陰性
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