診斷

　　由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診 斷，還必須對UTI患者進行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進而減少若干年后慢性腎功能損害的發生率。

　　事實上，臨床醫師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的，病人若有明顯寒戰，高熱，劇烈腰痛，明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現，容易作出腎盂腎炎的診斷，但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎，因此在診治可疑UTI的病人時，應該通過以下幾點綜合分析診斷：

　　1、診斷原則

　　(1)明確產生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。

　　(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路，對男性病人，還應判定感染是否累及前列腺或膀胱。

　　(3)明確是否存在尿道結構或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進行膀胱鏡，排空性膀胱尿道造影，超聲波等檢查。

　　2、病史和體格檢查

　　雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關性，但通常可從所采集的詳盡病史中獲得有益的資料。

　　在檢查一位有急性UTI癥狀發作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰，發熱，呼吸急促， 腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療，如果病人無急性膿毒血癥，則應該注意病人既往是否有UTI病，腎臟病，糖尿病，多發性硬化癥，其他神 經性疾病，腎結石，或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在，這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果，此外，仔細的神經系統檢查對提示神經元性膀胱的存在尤為重要。

　　對于復發性UTI患者，應特別注意詢問性生活史，對治療的反應，停止治療與復發的時間關系：UTI復發與性交有關的女性患者，對每次性交后給予的抗 生素治療可能有效，由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感 染)，只有在雙方同時治療時才能治愈，判斷女性UTI的反復發作是復發還是重新感染，可參考前次治療結束與下次出現感染癥狀之間的時間長短，多數女性感染 的復發是在4～7天出現，女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發作之間通常有一個較長的間歇期。

　　對有持續性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規治療之后很快復發，除此之外，應積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細，尿不盡感，夜尿或滴尿)。

　　對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進行檢查時，應注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史，以及是否存在腎臟功能異常表現，如高血壓，蛋白尿，多尿，夜尿和尿頻等。

　　尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66、5%，凡是有真性細菌尿 者，均應診斷為尿感，真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長，導尿細菌定量培養≥10萬/ml，清潔中段尿定量培養≥10萬/ml，且為同一菌 種，才能確定為真性細菌尿，必須指明，有明顯尿頻，排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待 培養報告時，亦可先擬診為尿感。

　　鑒別診斷

　　1、發熱性疾病

　　當急性尿感以發熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時，易與發熱性疾病混淆，如流感，瘧疾，敗血癥，傷寒等，約占誤診病例的40%，但如能詳細詢問病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。

　　2、腹部器官炎癥

　　有些病例可無尿感的局部癥狀，而表現為腹痛，惡心，嘔吐，發熱，白細胞數增高等，易誤診為急性胃腸炎，闌尾炎，女性附件炎等，通過詳細詢問病史，及時作尿常規和尿細菌學檢查，則可鑒別。

　　3、尿道綜合征

　　又稱無菌性尿頻，排尿不適綜合征，Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻，尿急，尿痛或排尿不適，膀胱區疼痛者，可分為兩組，約70%的患者有膿尿和細菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者，而另約30%的患者，則不是真正的尿感，尿道綜合征是指僅有尿頻，排尿不適的癥狀，而無細菌尿的患者，據我們的經驗，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫生誤診為尿感，而長期服用抗菌藥物，尿道綜合征患者，在確實排除尿路的結核菌，真菌和厭氧菌感染后，下一步就應確定有無尿路衣原體感染的可能，唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細胞，在服用四環素7～10天后，癥狀會消失，其診斷不難，如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現更為突出，常有長期使用抗生素而無效病史，其病因尚不明了，有人認為可能與尿路局部刺激或過敏有關，如外用避孕藥或工具，洗浴液，除臭噴霧劑等，亦有人認為可能是尿路動力學功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調，還有人認為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起，唯據我們的有限經驗，這些患者中大部分是由焦慮性神經官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當注意力分散時，尿頻的癥狀可明顯減輕，長期服用地西泮有一定療效。

　　4、腎結核

　　有些尿感以血尿為主要表現，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結核，但腎結核膀胱刺激征每更突出，晨尿結核菌培養可陽性，而普通細菌培養陰性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發現腎結核X線征，部分患者可有肺，生殖器等腎外結核病灶以及抗結核治療有效等可資鑒別，但要注意，腎結核常可與普通尿感并存，因此，如患者經積極抗菌治療后，仍有尿頻，排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核存在的可能性，宜作相應檢查。

　　5、慢性腎小球腎炎

　　如有水腫，大量蛋白尿則鑒別不難，腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變，但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主，此外，尿培養，長期觀察患者有無低熱，尿頻等癥狀亦有助鑒別，晚期腎小球腎炎繼發泌尿道感染時，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。

　　6、前列腺炎

　　50歲以上的男性，有前列腺增生，肥大，放置導尿管，接受膀胱鏡檢等情形時易患此病，常表現為尿頻，尿痛，尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆，但是，急性前列腺炎除畏寒，發熱，血白細胞總數升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯，前列腺按摩獲得前列腺液進行檢查，可見白細胞數>10個/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。

　　7、小管間質性腎炎

　　各種小管間質性腎炎，如反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)，變應性小管間質性腎炎(藥物相關的急性小管間質性腎炎)，非甾體類抗炎藥物相關腎病，重金屬中毒性腎病，放射性腎炎，反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無菌性膿尿，細菌培養陰性，由血行感染引起的急性感染性小管間質性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10余例由吸毒相關性系統感染所引起的急性感染性小管間質性腎炎。

　　8、高鈣尿癥

　　高鈣尿癥可引起尿頻，尿急，尿痛，但一般無膿尿，細菌培養陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。

　　9、血尿

　　各種原因引起大量血尿時，可引起尿頻，尿急，尿痛，但尿中白細胞顯著少于紅細胞，進一步檢查常能發現引起血尿的原發疾病。