1深靜脈血栓形成編輯本段
深靜脈血栓形成
深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發生于制動狀態，尤其是骨科大手術。有的骨科病人手術做得很成功，但是術后幾天一下床，竟突然死亡。原來，患者在骨科術后發生了深靜脈血栓，因血栓脫落導致肺栓塞而殞命。一旦發生，無特效治療。所謂下肢深靜脈血栓形成，是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。
在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9%～50%，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。對付DVT重在預防。應對所有下肢大型手術病人進行一級預防.對急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：避免術后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流;鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作;讓病人盡早下床活動，必要時穿著醫用彈力襪。對術后的年老或心臟病患者要更加重視。
2深靜脈血栓預防和保健編輯本段
深靜脈血栓預防和保健
靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴重的威脅生命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥系指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。在美國等西方國家，VTE的發病率在心血管疾病中居第3位。有數據顯示，10%的醫院死亡是由VTE導致的。在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，這個數量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數的總和。
在第19屆長城國際心臟病學會議上， 胡大一教授稱，VTE不僅在西方國家多見，而且在中國及亞洲國家也很常見。相當數量的VTE高危患者由于沒有采取恰當的預防措施，在出院后發展成為VTE，嚴重時發生猝死。
在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術、創傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在。
事實上，VTE是可預防的。經過預防，其發病率會大大降低。常見的預防措施比如：在骨科,胸科大手術前常規給予小劑量抗凝藥物;大手術術后患者及時翻身拍背，按摩下肢，小手術患者應當及早下床活動，如遇到突發的單側肢體腫脹應當及時到醫院就診等等。事實上向群眾以及基層醫務人員普及血栓病的相關知識也是至關重要的。
3深靜脈血栓形成編輯本段
深靜脈血栓形成
在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9%～50%，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。對付DVT重在預防。應對所有下肢大型手術病人進行一級預防.對急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：避免術后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流;鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作;讓病人盡早下床活動，必要時穿著醫用彈力襪。對術后的年老或心臟病患者要更加重視。
4深靜脈血栓早期診斷編輯本段
深靜脈血栓早期診斷
雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經驗的醫生來說，還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成(醫學上稱為Homan征)。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。
5深靜脈血栓治療方法編輯本段
深靜脈血栓治療方法
一、溶栓
關于溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效;二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血;三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少并發癥、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。
二、抗凝
只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解癥狀爭取條件。
三、深靜脈血栓的規范治療
抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成
結果不同。規范的抗凝治療有以下幾個要點：
(1)低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
(2)等華法林起效并相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。
(3)調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
(4)抗凝治療的時間在3~6個月。
(5)每次調整華法林劑量后第三天再復查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
(7)使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。
(8)使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥(又稱HIT)。
6深靜脈血栓護理編輯本段
深靜脈血栓護理
1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。
2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。
3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。
4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。
5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。
7預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。
8下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。 3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創面繼發細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。 4.患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數次，每次5～6回，以便更好地恢復患肢機能。
7深靜脈血栓癥狀體征編輯本段
深靜脈血栓癥狀體征
根據臨床表現的輕重程度不同，可分為：
①輕度：下肢重垂不適.淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹。
②中度：足靴區皮膚色素沉著，皮下組織纖維化.但尚無潰瘍，久站后可出現脹痛，患肢中度腫脹。
③重度：站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區伴有廣泛性色素沉著.濕疹和潰瘍。
表現
1.患肢腫脹發硬，疼痛，活動后加重。
2.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neubof征陽性。
3.常伴有低熱。
8深靜脈血栓治療原則編輯本段
深靜脈血栓治療原則
1.臥床休息，抬高患肢20-30cm。
2.溶栓療法：適用于病程不超過72小時的病人。
3.抗凝療法。
4.祛聚療法。
5.手術療法。
用藥原則
病程在3天以內者，應選用“A”和“C”中溶栓藥物，或“A”項中抗凝，祛聚藥物。
療效評價
1.治愈：閉塞靜脈再通，癥狀體征消失。
2.好轉：閉塞靜脈不能再通，但側支靜脈代償較好，腫脹肢體縮小，癥狀減輕。
3.未愈：癥狀體征無減輕。
9深靜脈血栓診斷檢查編輯本段
深靜脈血栓診斷檢查
鑒于淺靜脈曲張是深靜脈瓣膜關閉不全的主要表現之一，因此，凡是表現為淺靜脈曲張的病人，都應作深靜脈瓣膜功能方面的檢查.以明確診斷。
1.靜脈造影 下肢靜脈順行造影顯示下列特點：深靜脈全程通暢.明顯擴張;瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹節狀形態而呈直簡狀;Valsalva屏氣試驗時，可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜遠側逆流。在下肢靜脈逆行造影中，根據造影利向遠側逆流的范圍，分為如下五級：O級，無造影劑向遠側泄漏;I級，有造影劑逆流，不超過大腿近端;Ⅱ級，造影劑逆流不超過膝關節平面;Ⅲ級，造影劑逆流超過膝關節平面;Ⅳ級，造影劑向遠側逆流至小腿深靜脈，甚至達踝部。O級，示瓣膜關閉功能正常;I—Ⅱ級逆流，應結合臨床表現加以判斷;Ⅲ一Ⅳ級，表示瓣膜關閉功能明顯損害。
2.靜脈測壓 可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。正常時，站立位足背淺靜脈壓力平均為12.0 kPa，活動后下降為5.9 kPa，停止活動后壓力回升時間超過20秒。深靜脈瓣膜關閉不全時，活動后壓力平均為10.7kpa.壓力回升時間縮短，一般在10秒左右。
3.無損傷血管檢查 如超聲多普勒血流儀和光電容積描記儀檢查，也能診斷靜脈有無逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關閉活動及有無逆向血流。 原發性深靜脈瓣膜關閉不全應與深靜脈血栓后遺癥相鑒別，二者臨床表現相似，但處理方法不盡相同。
依據
1.多見于產后，盆腔手術后，外傷，晚期癌腫，昏迷或長期臥床的患者。
2.起病急，患肢腫脹，疼痛。
3.血栓部位壓痛。
4.多普勒超聲、靜脈造影常可明確診斷。
10深靜脈血栓飲食注意編輯本段
深靜脈血栓飲食注意
1.多吃優質蛋白質，如牛奶、雞鴨(最好是野生的柴雞)、魚類、蛋類(蛋黃應少吃)、豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好。
2.多吃富含維生素的食品，如富含維生素C的新鮮水果、西紅柿、山楂等;富含維生素B6的豆制品、乳類、蛋類;富含維生素E的綠葉蔬菜、豆類等。
3.肥胖的病人應限制主食的攝入量，將體重降至正常或接近標準體重。一般控制在每天三百克左右的主食量。如病人吃不飽可用蔬菜、豆制品補充，盡量養成吃八成飽的習慣。
4.飲食應以清淡為主，避免過咸，最好不吃咸菜。因為吃得過咸，容易引起高血壓。
5.多吃纖維素多的食物，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動，避免大便干燥。
6.少吃或不吃動物脂肪和動物內臟，如肥肉、肥腸、肚，因這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動脈硬化。
11深靜脈血栓并發癥編輯本段
深靜脈血栓并發癥
肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發癥。患者突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時， 需警惕肺栓塞的可能，應立即報告醫生，并予支持性護理，如生命體征監護、高流量氧氣吸 入(5L/min)、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身， 避免劇烈咳嗽。 配合好醫生做好凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等檢查;觀察術區刀口有無出血及滲血，引流液的色、質、量，如果短時間引流液 為鮮紅色，且速度快，則提示腹腔內有出血可能;觀察有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，注意消化道出血的發生，防止應激性潰瘍;觀察患者的意識、瞳孔反應、有無嘔吐，防止顱內出血;觀察呼吸情況，防止肺栓塞的發生;應用靜脈留置針可減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦。下肢深靜脈血栓患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態度誠懇，讓患者發泄心中的抑郁。
12深靜脈血栓預防編輯本段
深靜脈血栓預防
1.戒煙 告誡病人要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。
2.飲食 進食低脂、高纖維素的飲食;保持大便通暢。
3.適當運動，促進靜脈回流 血流緩慢是引起深靜脈血栓形成的重要因素，應 鼓勵病人加強日常鍛煉，促進靜脈回流，預防靜脈血栓形成。對于長期臥床和 制動的病人應同時指導其家屬，加強病人床上運動，如：定時翻身，協助病人 做四肢的主動或被動鍛煉。避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊 身衣物而影響靜脈回流。
4.保護靜脈 靜脈壁損傷也是引發深靜脈血栓形成的因素，長期靜脈輸液者， 應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。
5.及時就診 若突然出現下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發熱等，應警惕下肢 深靜脈血栓形成的可能，及時就診。
13深靜脈血栓發病機制編輯本段
深靜脈血栓發病機制
Molina根據病程將腋-鎖骨下靜脈血栓形成分為3型。
Ⅰ型：急性血栓，病程在1周內。又可分為3個亞型：Ⅰa型，首次發病，過去無血栓形成病史;Ⅰb型，過去曾因血栓形成接受過治療;Ⅰc型曾因血栓形成僅做第1肋切除術。
Ⅱ型：亞急性血栓，病程1～2周。按Ⅰ型中3個亞型的標準，再分為Ⅱa、ⅡbⅡc型。
Ⅲ型：慢性血栓病程2周以上，患者靜脈內無血栓塊，多由靜脈慢性纖維性狹窄引起，伴有靜脈高壓和患肢運動障礙等癥狀，通過靜脈造影可分為短段狹窄(<2cm)和長段狹窄(>2cm)2類。<!--2cm)和長段狹窄(-->
14深靜脈血栓治療方法及適用情況編輯本段
深靜脈血栓治療方法及適用情況
溶栓
關于溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效;二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血;三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少并發癥、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。
抗凝
只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解癥狀爭取條件。
深靜脈血栓的規范治療
抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成
結果不同。規范的抗凝治療有以下幾個要點：
(1)低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
(2)等華法林起效并相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。
(3)調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
(4)抗凝治療的時間在3~6個月。
(5)每次調整華法林劑量后第三天再復查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
(7)使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。
(8)使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥(又稱HIT)。
不規范的深靜脈血栓治療的后果
不規范治療往往有以下幾個方面：
一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
二、抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。
三、抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。