診斷要點

　　根據結核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫或已潰破形成經久不愈的竇道或潰瘍時多可作出明確診斷;必要時可作胸部透視明確有無肺結核。結核菌素試驗能幫助診斷。

　　如僅有頸淋巴結腫大而無寒性膿腫或潰瘍形成，頸部一側或兩側有多個大小不等的腫大淋巴結，一般位于胸鎖乳突肌的前后緣。初期腫大的淋巴結較硬、無痛，可推動。病變繼續發展發生淋巴結周圍炎，使淋巴結與皮膚和周圍組織發生粘連，;各個淋巴結也可相互粘連，融合成團形成不易推動的結節性腫塊。晚期淋巴結發生干酪樣壞死，液化形成寒性膿腫。膿腫破潰后流出豆渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成一經久不愈的竇道或慢性潰瘍。;潰瘍邊緣皮膚暗紅，肉芽組織蒼白、水腫，上述不同階段的病變可同時出現于同一病人的各個淋巴結。病人抗病能力增強和經過恰當治療后淋巴結的結核病變可停止發展而鈣化。

　　診斷依據

　　(1)淋巴結腫大，結節狀，無痛。多見于兒童和青年。

　　(2)初期為孤立結節，較光滑，可活動，以后結節融合成塊，不規則，活動度差。腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經久不愈。

　　(3)分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創面肉芽不健康。

　　(4)可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。

　　(5)有些患者可有肺部等結核病史或病變。

　　(6)取病變組織進行PCR檢測，可呈陽性結果。

　　(7)病理活檢可明確診斷。

　　淋巴結核的鑒別診斷

　　(一)淋巴結核與性傳播疾病致淋巴結腫大的鑒別診斷

　　1、軟下疳

　　為Ducreyi嗜血桿菌引起的局灶性傳染病。陰部疼痛性小丘疹迅速破潰形成淺表潰瘍，邊緣不齊，周邊發紅，常相互融合。腹股溝淋巴結腫大、壓痛并粘連在一起而形成膿腫、有波動感。膿腫上方皮膚紅亮，可破潰形成竇道。應與膿腫型淋巴結結核鑒別。診斷主要由臨床表現及性生活史確立，且可與淋巴結結核鑒別。本病細菌培養較難。

　　2、性病性淋巴肉芽腫

　　本病由沙眼衣菌屬的免疫型所引起，多見于熱帶和亞熱帶地區。最初的癥狀為單側有壓痛的腹股淋巴結腫大，發展形成巨大而有壓痛和波動的腫塊，與深部組織粘連、上方皮膚有炎癥，可形成瘺管。可伴有發熱、頭痛、關節痛等全身癥狀。診斷依性生活史、臨床表現及補體結合試驗，有條件可作免疫熒光鏡檢。

　　3、艾滋病

　　艾滋病相關征候群中有一個亞型， 表現為頑固的全身淋巴結病、 淋巴結腫大常持續3個月以上， 而近期并無任何可致淋巴結病的疾病或用藥史。 查AIDS病病毒抗體(HIV)陽性。①近期內(3～6個月)體重減輕10%以上，且持續高熱38℃一個月以上;②近期內(3～6個月)體重減輕10%以上，且持續腹瀉(每日達3~5次)一個月以上;③卡氏肺囊蟲性肺炎(P.C.R);④卡波西肉瘤(K.S);⑤明顯的霉菌或其他條件致病菌感染。

　　若HIV抗體陽性者體重減輕、發熱、腹瀉癥狀接近上述①標準且具有以下任何一項時，可為實驗確診AIDS病人：①CD4+/CD8淋巴細胞計數比值<1，細胞計數下降;②全身淋巴結腫大;③明顯的中樞神經系統占位性病變的癥狀和體征，出現癡呆、辨別能力喪失或運動神經功能障礙。

　　雖有全身淋巴結腫大，依病史(賣血或接受使用血液制品史、靜脈吸毒、性紊濫等)及上述臨床表現和實驗室檢查不難淋巴結結核鑒別。活檢淋巴結反應性增生。

　　(二)淋巴結核與結締組織病和風濕病的淋巴結腫大的鑒別診斷

　　1、變應性亞敗血癥

　　兒童較成人多見，臨床表現為： ①長期反復發熱; ②反復一過性多形性皮疹與關節痛; ③淋巴結、 肝、 脾腫大; ④血、 骨髓培養陰性; ⑤抗生素治療無效，而腎上腺皮質激素有效。

　　2、結節病

　　為一原因不明的多系統肉芽腫疾病。可引起淺表淋巴結腫大如頸部、滑車上、腋窩等處淋巴結腫大，有時可達核桃大小，質硬，永不軟化，不粘連，與皮膚無粘連。診斷依據：①多器官損害的臨床表現;②X線檢查顯示結節樣肺泡炎、肺浸潤可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大;③病理學檢查發現上皮樣細胞肉芽腫，但無干酪樣變;④皮膚Kviem試驗陽性，結核菌素皮試陰性。

　　3、系統性紅斑性狼瘡

　　部分系統性紅斑性狼瘡(SLE)患者可出現局部或全身淋巴結腫大，但淋巴結腫并非SLE的診斷線索，當病人尤其是青年女性出現發熱，伴有皮膚紅斑、多關節炎、腎臟損害、間歇性胸膜炎性疼痛、白細胞減少、高球蛋白血癥、抗DNA抗體陽性等，診斷不難。SLE在早期很難同其他結締組織疾病區別。根據病史、結核菌素試驗及穿刺或病理組織學檢查，不難與淋巴結核鑒別。

　　(三)淋巴結核與腫瘤所致淋巴結腫大的鑒別診斷

　　1、惡性淋巴瘤

　　惡性淋巴瘤分為霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩大類，均以無痛性進行性淋巴結腫大，早期無粘連，可活動為特征，好發于頸部、縱隔及腹膜后淋巴結、質地中等偏硬如橡皮。隨病情發展，侵及范圍極廣，很快融合成塊，無移動性，此時觸診有軟骨樣感覺。霍奇金病患者可伴有周期性發熱、盜汗、皮膚瘙癢等全身癥狀及肝臟明顯腫大。可因腫大淋巴結壓迫鄰近臟器出現相應壓迫癥狀，如聲嘶、呼吸困難、霍納(Horner)綜合征等。外周血液及淋巴結病理檢查發現R-S細胞是其主要的診斷依據。非霍奇金淋巴瘤以無痛性淋巴結腫大為主，最多發生于頸部淋巴結，繼之累及腋下和腹股溝淋巴結。如起病于結外淋巴組織(胃腸道、扁桃體、鼻咽部、肺部、脾臟、肝、骨骼、皮膚等)，早期易誤診。深部淋巴結腫大時，也可早期出現相應壓迫癥狀。約1/3患者伴發熱、盜汗、體重減輕、貧血等全身癥狀。淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝臟、皮膚甚至中樞神經系統并引起相應的臨床表現。病理活檢是確診淋巴瘤的主要依據。當僅有縱隔、腹腔淋巴結腫大時，可依靠CT或超聲波引導下穿刺活檢，必要時可作胸腔、腹腔探查手術(見第八章血行播散型肺結核鑒別診斷)。

　　2、慢性淋巴細胞白血病

　　白血病可引起全身廣泛性淋巴結腫大，以慢性淋巴細胞系白血病更明顯，頸部較明顯。腫大淋巴結質硬、無彈性、無壓痛，晚期可互相粘連成串成塊，無移動性，無膿腫形成，直徑可達2～3cm，常伴發熱、出血、貧血、肝脾腫大。白血病的診斷主要不是通過淋巴結，而是通過檢查外周血象及骨髓象做出診斷。白血病患者一般有明顯的血液學異常，經血象及骨髓檢查一般不難斷，但其準確分型常需借助組化及免疫組化技術。

　　3、漿細胞瘤

　　許多漿細胞腫瘤可有淋巴結腫大。多發性骨髓瘤患者血、尿中可有大量M蛋白，溶骨病變及骨髓異常漿細胞，據此不難確立診斷。原發性巨球蛋白血癥血清IgM常>20g/L，骨髓中有淋巴樣漿細胞浸潤，重鏈病共有四種不同的重鏈類型，臨床表現各異，但經免疫電泳可查出相應的單克隆性重鏈存在，同時作淋巴結活檢可與淋巴結結核、淋巴瘤、骨髓瘤鑒別。

　　4、惡性組織細胞病

　　長期發熱，以高熱為主，伴進行性全身衰竭、消瘦、貧血，淋巴結、肝、脾腫大，全血細胞減少。全身淋巴結腫大多發生在疾病晚期，早期易誤診。診斷主要依據骨髓或外周血中存在數量不等的異常組織細胞，多核巨組織細胞。也可通過淋巴結、肝、脾和其他受累部位的病理活檢確立診斷。近年經免疫組化證實，過去診斷的惡性組織細胞病許多是T淋巴細胞瘤，真正的惡組只占少數。

　　5、Langerhan組織細胞增多癥

　　為一組病因不明，以淋巴樣和組織細胞增生為主的疾病，病變常累及肝、脾、淋巴結、肺、骨髓等器官。分為三型：①勒-薛氏(Letterer-Siwe)病：見于2歲以下嬰兒，以高熱、紅色斑丘疹、呼吸道癥狀，肝脾和淋巴結腫大為主要表現;②韓-薛-柯(Hand-Schuller-Christian)病：兒童和青年多見，以顱骨缺損、突眼和尿崩癥三大特征;③嗜酸粒細胞肉芽腫：多見于兒童，以長骨或扁平骨溶骨破壞為主要表現(見第八章血行播散型肺結核鑒別診斷)。

　　6、淋巴結轉移癌

　　對年齡較大而原因不明的淋巴結腫大，應特別注意某些原發腫瘤的轉移。癌轉移的淋巴結一般不超過3cm，質地堅硬、生長快、無壓痛、與基底粘著活動性差，表面凹凸不平。頸部無痛性淋巴腫大應注意鼻咽癌、甲狀腺癌的轉移。乳腺癌常首先轉移至腋窩淋巴結。鎖骨上淋巴結轉移癌可來自胃、支氣管、食管、縱隔、胰腺等臟器，一般而言，右鎖骨上淋巴結轉移癌多年來自呼吸系統癌腫，而左鎖骨上淋巴結轉移癌多來自消化系統癌腫。并且常為晚期征象。腹股溝淋巴結轉移癌可見于泌尿生殖系癌。利用X線、CT、MRI、B超、放射性核素掃描及某些血清學試驗如甲胎蛋白、癌胚抗原等檢查可幫助尋找原發腫瘤，但確診仍需要組織病理學依據。

　　(四)淋巴結核與慢性感染致淋巴結腫大的鑒別診斷

　　1、慢性非特異性淋巴結炎

　　當頸淋巴結結核處于增殖階段(結節型)，此型易與慢性頸部淋巴結炎相混淆。慢性淋巴結炎常累及頜下頸部淺層數個淋巴結，體積較小，多能找到感染病灶，如頭部病灶可傳及耳后和乳突淋巴結;口腔、咽部病變可使頜下、頦下淋巴結腫大。淋巴結活檢或針吸行病理及細胞學檢查可確診，如系結核可有結核病理改變，如為非特異性慢性淋巴結炎可見中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤。

　　2、非結核性分支桿菌淋巴結炎

　　本病主要侵犯頜下及上頜附近的淋巴結，多由瘰疬分支桿菌所致。特別好發于5歲以下兒童，往往不伴有肺內結核病變，常需與頸淋巴結核的結節型和潰瘍型相鑒別。在美國非結核型分支桿菌淋巴結炎比結核性淋巴結炎更為多見，是頸部淋巴結炎的重要原因。在美國，非結核性分支桿菌淋巴結炎比典型的結核性淋巴結炎多10倍。

　　本病癥狀比結核性淋巴結炎略急促，腫大淋巴結不紅也不痛，即使淋巴結增大達3cm以上也能移動。抗結核治療療效較結核性淋巴結結核差，久治不愈。其診斷主要依據細菌學檢查，并作細菌分類。

　　3、傳染性單核細胞增多癥

　　此癥往往以上感癥狀開始，全身淋巴結急性腫大，常見頸淋巴結腫大，尤其左側頸后組多發，腫大淋巴結中等硬度，不粘連，不化膿，有壓痛。可伴有發熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細胞可達50%～90%，并有異形淋巴細胞，嗜異性凝集試驗陽性高達80%～90%。病理檢查可以確診。

　　4、絲蟲病

　　班氏和馬來絲蟲感染可引起慢性淋巴管和淋巴結炎，并出現全身或局部淺表或深部淋巴結腫大，最常見為腹股溝淋巴結。若合并下肢淋巴管阻塞，可引起下肢橡皮腫。血中嗜酸性粒細胞增多，在夜間檢查外周血中微絲蚴而確診。

　　5、弓形蟲病(原蟲病類)

　　單側頸部可見單個或一群淋巴結腫大，輕度壓痛或不痛，不化膿，可有全身不適低熱或無任何癥狀。確診依靠病原體檢查，弓形蟲素試驗與補體結合試驗。

　　6、鉤端螺旋體病(螺旋體病類)(見血行播散型肺結核鑒別診斷)

　　鼠類和豬為主要傳染源。早期(鉤體血癥期)臨床表現為發熱;頭痛突出，全身肌痛，尤其腓腸肌。全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走困難，導致不能下床活動;眼結膜充血、呈持續性，無分泌物及畏光;腓腸肌壓痛;全身表淺淋巴結腫大，發病早期即可出現，多見于腹股溝、腋窩淋巴結，多為黃豆或蠶豆大，有壓痛，但無充血發炎，亦無化膿。本病早期診斷較困難，臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果。中期和恢復期表現復雜(見第八章血播型肺結核鑒別診斷)。所以應結合流行病學史，早期臨床特點以及化驗室的檢查發現進行綜合分析，可與淋巴結結核區別。

　　7、真菌感染

　　足部真菌感染可引起慢性腹股溝淋巴結腫大。組織胞漿菌病常見有肺門淋巴結腫大。孢子絲菌病為一種慢性深部真菌病，受累組織呈乳頭瘤樣損害，可潰破、化膿及引起局部淋巴結腫大。與淋巴結結核的鑒別不難，真菌涂片及培養即可確診。