最近中華內分泌協會年會上發布了《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》，特選擇部分內容供大家參考，如需要全文閱讀，請注意雜志發表的原文。

　　甲狀腺結節和甲狀腺癌是內分泌系統的多發病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結節患病率為3-7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率為20-76%。甲狀腺結節中的甲狀腺癌的患病率為5-15%。

　　問題. 甲狀腺結節的定義

　　甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節”，不能診斷為甲狀腺結節。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發現的結節稱作“甲狀腺意外結節”[2]。

　　問題. 甲狀腺結節的臨床表現

　　大多數甲狀腺結節患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現相應的臨床表現。部分患者由于結節壓迫周圍組織，出現聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。

　　下述病史和體格檢查結果是甲狀腺癌的危險因素[4]：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;②全身放射治療史;③有分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid cancer, MTC)或多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤結節生長迅速;⑥伴持續性聲音嘶啞、發音困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等);⑦伴吞咽困難或呼吸困難;⑧結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定;⑨伴頸部淋巴結病理性腫大。

　　問題. 甲狀腺結節的實驗室檢查

　　所有甲狀腺結節患者均應檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平。研究顯示，甲狀腺結節患者如伴有TSH水平低于正常，其結節為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒遊5,6]。

　　問題. 超聲檢查在甲狀腺結節評估中的作用

　　高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法[10]。對觸診懷疑，或是在X線、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發射斷層成像(PET)檢查中提示的“甲狀腺結節”，均應行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實“甲狀腺結節”是否真正存在，確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況，同時評估頸部區域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態和結構特點。

　　某些超聲征象有助于甲狀腺結節的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結節幾乎全部為良性[11]：①純囊性結節;②由多個小囊泡占據50%以上結節體積、呈海綿狀改變的結節，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大[12,13]：①實性低回聲結節;②結節內血供豐富(TSH正常情況下);③結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如;④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗相關。

　　問題. 良性甲狀腺結節的治療方法

　　多數良性甲狀腺結節僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、放射性碘(radioiodine, RAI)即131I治療，或者其他治療手段。

　　問題. 良性甲狀腺結節的手術治療

　　下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節[4]：①出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀;②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者;③腫物位于胸骨后或縱隔內;④結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。

　　問題. 良性甲狀腺結節的非手術治療

　　TSH抑制治療的原理是：應用L-T4將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節的目的。療效方面：在碘缺乏地區，TSH抑制治療可能有助于縮小結節、預防新結節出現、縮小結節性甲狀腺腫的體積;在非缺碘地區，TSH抑制治療雖也可能縮小結節，但其長期療效不確切，停藥后可能出現結節再生長;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范圍下限，即0.4-0.6mU/L)與TSH完全抑制方案(TSH控制于< 0.1mU/L)相比，減小結節體積的效能相似[29-31]。副作用方面：長期抑制TSH可導致亞臨床甲亢(TSH降低，FT3和FT4正常)，引發不適癥狀和一些不良反應(如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等)，造成絕經后婦女的骨密度(BMD)降低[32]。權衡利弊，不建議常規使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節;可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用;如要使用，目標為TSH部分抑制。

　　131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節。對雖有自主攝取功能但不伴甲亢的結節，131I可作為治療選擇之一。出現壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結節，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證。療效方面：131I治療后2-3月，有自主功能的結節可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%;伴有甲亢者在結節縮小的同時，甲亢癥狀、體征和相關并發癥可逐漸改善，甲狀腺功能指標可逐漸恢復正常[33]。如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節無縮小，應結合患者的臨床表現、相關實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法[34]。131I治療后，約10%的患者于5年內發生甲減，隨時間延長甲減發生率逐漸增加。因此，建議治療后每年至少檢測一次甲狀腺功能，如監測中發現甲減，要及時給予L-T4替代治療。

　　其他治療良性甲狀腺結節的非手術方法包括[3]：超聲引導下經皮無水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)、經皮激光消融術(percutaneous laser ablation, PLA)和射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)等。其中，PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節有效，不適用于單發實質性結節或多結節性甲狀腺腫。采用這些方法治療前，必須先排除惡性結節的可能性。

　　問題. DTC概述

　　超過90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括PTC和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)，少數為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。大部分DTC進展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些組織學亞型(PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC的廣泛浸潤型等)的DTC容易發生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，復發率高、預后相對較差。

　　低分化型甲狀腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也屬于DTC范疇。此類腫瘤相對少見，有島狀、梁狀或實性結構[42]，但不具備典型PTC的細胞核特點，且至少有下列三個形態學特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫瘤的臨床生物學特點為高侵襲性、易轉移、預后差，是目前DTC治療的難點之一。

　　DTC的治療方法主要包括：手術治療、術后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術治療最為重要，直接影響本病的后續治療和隨訪，并與預后密切相關[43,44]。DTC治療的總體發展趨勢是個體化的綜合治療。

　　問題. 如何確定DTC手術的甲狀腺切除術式

　　確定DTC手術的甲狀腺切除范圍時，需要考慮以下因素：腫瘤大小;有無侵犯周圍組織;有無淋巴結和遠處轉移;單灶或多灶;童年期有無放射線接觸史;有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史;性別、病理亞型等其他危險因素。應根據臨床TNM(cTNM)分期、腫瘤死亡/復發的危險度、各種術式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，不可一概而論。

　　DTC的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存;近全甲狀腺切除術即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織(保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織)。

　　全/近全甲狀腺切除術可為DTC患者帶來下述益處：①一次性治療多灶性病變;②利于術后監控腫瘤的復發和轉移;③利于術后131I治療;④減少腫瘤復發和再次手術的幾率(特別是對中、高危DTC患者)，從而避免再次手術導致的嚴重并發癥發生率增加;⑤準確評估患者的術后分期和危險度分層。另一方面，全/近全甲狀腺切除術后，將不可避免地發生永久性甲減;并且，這種術式對外科醫生專業技能的要求較高，術后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經損傷的概率增大[45]。

　　建議DTC的全/近全甲狀腺切除術適應證包括：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;②原發灶最大直徑>4cm;③多癌灶，尤其是雙側癌灶;④不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，FTC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌;⑤已有遠處轉移，需行術后131I治療;⑥伴有雙側頸部淋巴結轉移;⑦伴有腺外侵犯(如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等)。全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節。

　　與全/近全甲狀腺切除術相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術更有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經損傷，也利于保留部分甲狀腺功能;但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶[46]，不利于術后通過血清Tg和131I全身顯像監控病情，如果術后經評估還需要131I治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺。

　　因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發DTC，并且腫瘤原發灶≤1cm、復發危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節。甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發DTC，并且腫瘤原發灶≤4cm、復發危險度低、對側腺葉內無結節;微小浸潤型FTC。

　　問題. DTC術后131I治療的含義

　　131I 是DTC術后治療的重要手段之一。131I治療包含兩個層次：一是采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織(131I ablation for thyroid remnant)，簡稱131I清甲;二是采用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱131I清灶。

　　問題. 131I清甲治療的適應證

　　DTC術后131I清甲的意義包括[2,58]：①利于通過血清Tg和131I全身顯像(whole body scan, WBS)監測疾病進展。②是131I清灶治療的基礎。③清甲后的WBS、單光子發射計算機斷層成像(SPECT)/CT融合顯像[59]等有助于對DTC進行再分期。④可能治療潛在的DTC病灶。

　　目前對術后131I清甲治療的適應證尚存爭議，主要問題集中于低?；颊呤欠駨闹蝎@益。結合ATA的推薦[2]、國內的實際情況和臨床經驗，建議對DTC術后患者進行實時評估，根據TNM分期，選擇性實施131I清甲治療(表5)?？傮w來說，除所有癌灶均<1cm且無腺外浸潤、無淋巴結和遠處轉移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。妊娠期、哺乳期、計劃短期(6個月)內妊娠者和無法依從輻射防護指導者，禁忌進行131I清甲治療。

　　問題. 131I清甲治療前準備

　　如患者有清甲治療的適應證，但在治療前的評估中發現殘留甲狀腺組織過多，應建議患者先接受再次盡量切除殘余甲狀腺組織，否則清甲的效果較難保證[60]。清甲治療雖有可能清除殘余甲狀腺腺葉，但不推薦以此替代手術[61]。如在清甲治療前的評估中發現可采用手術方法切除的DTC轉移灶，也應先行再次手術。僅在患者有再次手術的禁忌證或拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲治療[62]。一般狀態差、伴隨有其他嚴重疾病或其他高危惡性腫瘤者，優先糾正一般狀態、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。

　　正常甲狀腺濾泡上皮細胞和DTC細胞的胞膜上表達鈉碘協同轉運體(sodium iodide symporter, NIS)，在TSH刺激下可充分攝取131I。因此，清甲治療前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可顯著增加DTC腫瘤組織對131I的攝取[63]。升高TSH水平可通過兩種方式實現——①升高內源性TSH水平：全/近全甲狀腺切除術后4-6周內暫不服用L-T4，或(已開始TSH抑制治療者)停用L-T4 至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重組人TSH(rhTSH)：在清甲治療前，每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg，連續兩日，同時無需停用L-T4。rhTSH尤其適用于老年DTC患者、不能耐受甲減者和停用L-T4后TSH升高無法達標者。目前，歐、美、亞多國及中國的香港和臺灣地區等均已批準rhTSH用于輔助清甲治療，但此藥尚未在大陸地區注冊上市[65]。

　　清甲治療前可進行診斷性全身核素顯像(Dx-WBS)，其作用包括：①協助了解是否存在攝碘性轉移灶;②協助計算131I治療劑量;③預估體內碘負荷對清甲治療的影響。然而，也有觀點認為無需在清甲治療前進行Dx-WBS，因為Dx-WBS所用的低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取[66]，不能有效顯示攝碘性轉移灶，并且可能造成“頓抑”現象[67]?！邦D抑”是指診斷用途的低劑量131I使正常甲狀腺組織和攝碘性轉移灶減低了對隨后用于治療的高劑量131I的攝取。減少“頓抑”現象的方法包括：使用低劑量131I(<5mCi)，且在診斷用藥后72小時內實施清甲治療;以123I替代131I作為DxWBS的診斷用藥，但123I來源困難且價格昂貴[68-70]。

　　131I的療效有賴于進入殘留甲狀腺組織和DTC病灶內的131I劑量。人體內的穩定碘離子與131I競爭進入甲狀腺組織和DTC病灶，所以131I清甲治療前要求患者低碘飲食(<50μg/d)至少1-2周[71]。治療等待期內須避免應用含碘造影劑和藥物(如胺碘酮等)。如清甲治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療宜暫緩。有條件可監測尿碘含量[2]。

　　實施清甲治療前，育齡婦女需進行妊娠測試。此外，還應向患者介紹治療目的、實施過程、治療后可能出現的副作用等，并進行輻射安全防護指導[72]。

　　問題. 131I清甲治療的短期副作用

　　治療劑量的131I對DTC病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，導致不同程度的放射性炎癥反應。清甲治療后短期(1-15天)內常見的副作用包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。上述癥狀多出現于清甲治療1-5天內，常自行緩解，無需特殊處置。有研究顯示在131I治療期采用服用酸性糖果、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補液等措施，可減輕唾液腺的輻射損傷[77,78]。但近期一項前瞻性、隨機、雙盲、對照研究報道：使用131I后不同時間含服維生素C未明顯改變唾液腺的輻射吸收劑量[79]。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等措施可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意引發電解質紊亂的可能性。合并其他慢性疾病和/或高齡DTC患者，持續甲減加上清甲后131I的損傷，基礎疾病病情可能在短期內加重，需密切觀察、及時處理。另外，清甲治療后短期內患者可能出現一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非131I的直接損傷，而是源于治療實施過程的一些因素(如輻射防護隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等)。

　　推薦2-16：131I清甲治療后出現的短期副作用多可自行緩解，無需特殊處置。(推薦級別B)

　　問題. 131I清甲治療后的甲狀腺激素治療

　　通常清甲治療后24-72h開始(或繼續)口服甲狀腺激素，常規用藥為L-T4。清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的131I破壞甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時間可適當推遲，補充L-T4的劑量也宜逐步增加。

　　推薦2-18：DTC患者131I清甲治療后24-72h內開始(或繼續)L-T4治療。(推薦級別B)

　　問題. 再次131I清甲治療的指證

　　部分病人單次清甲治療不能將殘留甲狀腺完全清除[58]。多見于清甲治療前殘留甲狀腺組織較多，或殘留甲狀腺組織和DTC病灶攝取131I不充分(多因體內存在較大量的穩定碘)，或清甲所用131I劑量不足，或對131I輻射敏感性低等。清甲治療4-6個月以后，可進行清甲是否完全的評估。如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。血清Tg檢測和甲狀腺超聲檢查也可協助判別清甲是否完全。

　　首次清甲后仍有殘留甲狀腺組織者，為達到完全清甲的治療目標，可進行再次清甲治療。再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。但也有研究者認為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常131I攝取，動態監測血清Tg持續<1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進行再次清甲。

　　問題. 131I清灶治療的適應證

　　131I清灶治療適用于無法手術切除、但具備攝碘功能的DTC轉移灶(包括局部淋巴結轉移和遠處轉移)[2,15,62]。治療目的為清除病灶或部分緩解病情。清灶治療的療效與轉移灶攝取131I的程度和131I在病灶中的滯留時間直接相關，還受到患者年齡、轉移灶的大小和部位，以及病灶對131I的輻射敏感性等因素的影響。年輕患者獲得治愈的可能性較大，軟組織和肺部的微小轉移灶易被清除;已形成實質性腫塊的轉移灶或合并骨質破壞的骨轉移，即使病灶明顯攝取131I，清灶治療的效果也往往欠佳[82]。高齡、伴隨其他嚴重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用131I清灶治療。位于關鍵部位的轉移灶(如顱內或脊髓旁、氣道內、性腺旁轉移等)，如果無法手術，即使病灶顯著攝取131I，也不適合131I清灶治療，而應采用其他方法處理。

　　推薦2-19：對無法手術切除的攝碘性DTC轉移灶，可選擇性應用131I清灶治療。(推薦級別B)

　　問題. 131I清灶治療的實施和隨訪

　　首次131I清灶治療應在131I清甲至少3個月后進行。對單次清灶治療的131I劑量尚有爭議。經驗劑量為3.7-7.4GBq(100-200mCi)。治療劑量還有另外兩種確定方法：根據血液和全身的輻射耐受上限計算劑量，根據腫瘤病灶所需的輻射量計算劑量[83]。無前瞻性研究說明上述三種方法中，哪一種為最佳。圍清灶治療期的處理基本與清甲治療相同。131I清灶治療后2-10天進行Rx-WBS，預估治療效果和后續清灶治療的必要性。

　　清灶治療6個月后，可進行療效評估。如治療有效(血清Tg持續下降，影像學檢查顯示轉移灶縮小、減少)，可重復清灶治療，兩次清灶治療間宜相隔4-8個月。若清灶治療后血清Tg仍持續升高，或影像學檢查顯示轉移灶增大、增多，或18F-FDG PET發現新增的高代謝病灶，則提示治療無明顯效果，應考慮終止131I治療。

　　問題. 重復131I治療的最大劑量和安全性

　　131I治療屬于相對安全的治療方法[84]。迄今為止，尚無法通過前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限(包括單次劑量和累積劑量)。但回顧性統計分析提示，隨131I治療次數增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風險也會增高。較常見的副作用包括慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應等[85,86]。131I治療罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過治療前后監測血常規和腎功能及時發現。131I治療與繼發性腫瘤的關系無一致結論[87-90]。沒有足夠證據表明131I治療影響生殖系統[91]，但建議女性在131I治療后6-12個月內避免妊娠。

　　推薦2-22：尚無131I治療劑量(包括單次劑量和累積劑量)的明確上限，但隨131I治療次數增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風險增高。(推薦級別C)

　　推薦2-23：女性DTC患者在131I治療后6-12個月內避免妊娠。(推薦級別C)

　　問題. 手術后行131I治療的DTC患者，如何評估腫瘤是否臨床治愈

　　手術后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標準，可被認定為“腫瘤臨床治愈”：

　?、贈]有腫瘤存在的臨床證據。

　?、跊]有腫瘤存在的影像學證據。

　?、矍寮字委熀蟮腞x-WBS沒有發現甲狀腺床和床外組織攝取131I。

　?、躎SH抑制狀態下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg(一般為Tg<1ng/mL)。

　　問題. DTC的輔助性外照射治療或化學治療

　　侵襲性DTC經過手術和131I治療后，外照射治療降低復發率的作用尚不明確[101]，不建議常規使用。下述情況下，可考慮外照射治療：①以局部姑息治療為目的;②有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術或131I治療;③疼痛性骨轉移;④位于關鍵部位、無法手術或131I治療(如脊椎轉移、中樞神經系統轉移、某些縱隔或隆突下淋巴結轉移、骨盆轉移等)。

　　DTC對化學治療藥物不敏感[102]。化學治療僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。多柔比星(Doxorubicin，阿霉素)是唯一經美國FDA批準用于轉移性甲狀腺癌的藥物，其對肺轉移的療效優于骨轉移或淋巴結轉移[103]。

　　推薦2-34：不建議在DTC治療中常規使用外照射治療或化學治療。(推薦級別F)

　　問題. 為什么需要對DTC患者進行長期隨訪

　　盡管大多數DTC患者預后良好、死亡率較低，但是約30%的DTC患者會出現復發或轉移，其中2/3發生于手術后的10年內，有術后復發并有遠處轉移者預后較差[105]。對DTC患者進行長期隨訪的目的在于：①對臨床治愈者進行監控，以便早期發現復發腫瘤和轉移;②對DTC復發或帶瘤生存者，動態觀察病情的進展和治療效果，調整治療方案;③監控TSH抑制治療的效果;④對DTC患者的某些伴發疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)病情進行動態觀察。

　　推薦2-36：對DTC患者應當進行長期隨訪。(推薦級別A)

　　問題. 對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示無病生存的Tg切點值

　　普遍認為，DTC患者經手術和131I清甲治療后，TSH抑制狀態下提示無病生存的Tg切點值為1ng/mL。但是，對預測DTC腫瘤殘留或復發的TSH刺激后血清Tg切點值尚存在較大爭議。已有的證據表明，TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標，其陽性預測值幾乎為100%，陰性預測值也較高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切點值降低到1ng/mL時，陽性預測值約為85%[113];降低到0.5ng/mL時，陽性預測值進一步降低，但陰性預測值可高達98%[111,114]。

　　推薦2-40：對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無病生存的Tg切點值可設定為： 基礎Tg(TSH抑制狀態下)1ng/mL;TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL。(推薦級別C)

　　問題. DTC的長期隨訪中包括的其他內容

　　131I治療的長期安全性：包括對繼發性腫瘤、生殖系統的影響。但應避免過度篩查和檢查。

　　TSH抑制治療的效果：包括TSH抑制治療是否達標、治療的副作用等。

　　DTC患者的伴發疾?。河捎谀承┌榘l疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)的臨床緊要性可能高于DTC本身，所以長期隨訪中也要對上述伴發疾病的病情進行動態觀察。

　　推薦2-46：DTC的長期隨訪內容中，應納入131I治療的長期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)的病情變化。(推薦級別C)

　　問題. 發現DTC復發或轉移后的處理

　　隨訪期間發現的復發或轉移，可能是原先治療后仍然殘留的DTC病灶，也可能是曾治愈的DTC再次出現了病情的進展。局部復發或轉移可發生于甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結，遠處轉移可發生于肺、骨、腦和骨髓等。針對復發或轉移病灶，可選擇的治療方案依次為[2]：手術切除(可能通過手術治愈者)、131I治療(病灶可以攝碘者)、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察(腫瘤無進展或進展較慢，并且無癥狀、無重要區域如中樞神經系統等受累者)、化學治療和新型靶向藥物治療(疾病迅速進展的難治性DTC患者)。特殊情況下，新型靶向藥物治療可在外放射治療之前。最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態、合并疾病和既往對治療的反應。

　　部分甲狀腺已完全清除的DTC患者，在隨訪中血清Tg水平持續增高(>10ng/mL)，但影像學檢查未發現病灶。對這類患者，可經驗性給予3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I治療[124];如治療后Rx-WBS發現DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復131I治療，否則應停止131I治療，以TSH抑制治療為主。

　　出現遠處轉移的DTC患者，其總體生存率降低，但個體的預后依賴于原發灶的組織學特征、轉移灶的數目、大小和分布(如腦部、骨髓、肺)、診斷轉移時的年齡、轉移灶對18F-FDG和131I的親和力，以及對治療的反應等多重因素。即使無法提高生存率，某些療法仍可能明顯緩解癥狀或延緩病情進展。