近些年來，非頸部切口內鏡甲狀腺手術迅速發展，越來越受大家的關注。由于它在切口選擇及手術方式上改變了傳統甲狀腺手術操作模式，同時也克服了傳統甲狀腺的一些嚴重缺陷，如術后頸部瘢痕頸前皮膚腫脹感覺異常等，創傷也不大，且兼具極佳的美觀效果。

　　甲狀腺手術

　　一、手術步驟

　　(1)手術操作腔隙的建立與維持

　　在前胸預造手術空間區皮下注入腎上腺素鹽水約100ml，用鈍頭長分離棒多次穿刺分離該注水間隙，于觀察孔置入10mmTrocar及腔鏡，注入CO2，壓力維持在7mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下。于右、左乳暈區域近邊緣操作孔分別置入5mm Trocar,用于插入微創器械和超聲刀。用超聲刀緊貼胸大肌筋膜淺層以及頸闊肌與頸前肌群之間疏松組織分離，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌內側緣，完成胸前區和頸部皮下間隙的手術操作空間。

　　(2)顯露甲狀腺及腫瘤

　　用超聲刀縱行剪開頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離，用無創鉗將甲狀腺后側方托起。對顯露不滿意者，可采用外置牽引線縫吊方法幫助顯露，必要時可以酌情切斷頸前肌群。

　　(3)腫瘤切除

　　通過鏡下直視和體外觸摸的方法找到病灶部位，在腺體內外包膜間游離腺體，然后用超聲刀凝閉甲狀腺中靜脈及腫瘤所在區域下極和(或)上極血管，手術中根據腫物大小、數量、位置等行腫瘤單純切除或腺葉切除。注意保留甲狀腺后包膜，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺。

　　(4)標本處理及切口縫合

　　將切除的標本裝入無菌塑料袋后從胸前切口取出，并送快速冷凍病理切片。生理鹽水沖洗術野，仔細檢查確無活動性出血后，3-0可吸收帶針線縫合頸前帶狀肌及頸白線。甲狀腺創面置16號多孔硅膠引流管一根經一側乳暈切口引出。頸闊肌與頸前肌群表面之間噴灑防粘連膠，防止頸部皮膚過早粘連引起皺褶。切口皮內縫合，胸前術野適當加壓包扎24h。

　　二、 手術中病人體位的改良技巧

　　從事非頸部切口內鏡甲狀狀腺手術的外科醫生可能和作者有同樣的體會：在進行內鏡甲狀腺手術時，無論術者站在病人一側，還是站在病人兩腿之間，手術結束時感覺手累、頸肩腰腿酸疼，其主要原因是手術者在這種體位下操作時，因距離遠需要兩手臂張開伸長、兩腿踮起、身體向側或向前移，頭部轉向一側眼睛緊盯監視屏，手術時間做久了就會感到腰酸腿麻手疼。為了克服這種體位的不足，作者采用了和常規甲狀腺開刀的手術體位，也就是在手術開始時，術者站在病人的右側，在進行頸胸手術操作空間的建立時，術者可以站立或坐著椅子上進行單手操作。當手術操作空間完成后準備切開頸前肌群頸白線時，囑巡回護士調整手術床角度：即將手術床頭部抬高約30度、向術者側傾斜45度，然后進行余下的手術操作。通過這樣簡單的改良體位后，手術者兩臂不用過分張開伸長，身體不用經常晃動、傾斜，手術者兩手間操作距離與一般常規開刀手術無異。由于操作方便，醫護配合輕松。采用這種改良體位后，術者勞動強度明顯降低，即使接臺手術也不覺得疲勞。

　　三、手術操作空間建立技巧

　　內鏡甲狀腺手術無論采用什么方法：例如頸部皮瓣提起法，頸部充氣法;還是何種途徑，例如頸部途徑或非頸部途徑，手術操作都是要在一定的操作空間方能完成。由于甲狀腺手術部位無天然腔隙，考慮到美容的緣故，手術操作器械的置入要遠離甲狀腺所在的部位，在手術當中要通過許多路徑才能建立好手術操作空間到達甲狀腺所在的位置，因此，術者首先要詳細了解手術操作空間建立的原理及所經過的組織結構層次。解剖學上胸骨的淺、深筋膜間有一潛在的少血管間隙，而胸淺筋膜與頸闊肌是相連續的，若在此間隙剝離，頸部的剝離層次與傳統手術的頸部剝離皮瓣的層次是一樣的[5]。首先在前胸部預造空前區做腎上腺素鹽水皮下注射，既有利于分離又可明顯減少分離時出血[6]。胸前皮瓣游離位于深筋膜前淺層，此層組織為膜狀纖維組織，幾乎無大的血管，特別要注意的是過深游離易損傷肌層引起出血，過淺游離會燙傷皮膚，引起皮膚瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手術時我們曾有幾例患者出現過類似的并發癥。后來，我們在手術中注意到這些操作細節后，再也沒有出現過皮膚燙傷及皮下青紫淤血等并發癥。

　　另外，從胸前間隙快游離到頸部時，可以看到一堆類似奶油樣的黃色脂肪組織，這堆脂肪組織是位于胸骨上凹，是從胸部間隙進入頸部間隙的必經之路。在這堆脂肪下游離就會很快到達頸前間隙。頸前間隙游離一定要在頸闊肌下與頸前肌群前筋膜上的間隙進行，這層組織之間結構疏松，幾乎無大血管，分離后幾乎無滲血。最后看到的頸部皮下手術操作空間應該是“天黃地紅”， “天黃”指的是頸闊肌下面的黃色脂肪組織，“地紅”指的是頸前肌群及筋膜。

　　一般來講，頸部手術操作空間游離范圍：上至甲狀軟骨下緣、兩側到胸鎖乳突肌內側緣就足夠。但也不是一承不變的，而是要遵循“方便、微創”原則，即根據甲狀腺瘤體大小、病變部位、手術種類等來決定游離手術間隙的大小，以能夠完成手術為目的。例如，如果單純行一側甲狀腺瘤或囊中切除，且瘤體不太大，僅游離單側甲狀腺就足已，如果要進行甲狀腺大部分或次全切除術，則手術操作空間要足夠大。

　　四、手術操作空間維持技巧

　　用co2壓力來維持手術空間。由于頸部皮下腔隙無筋膜覆蓋，co2可通過頸部粗糙面吸收，易引起皮下氣腫及高碳酸血癥。早期我們有兩例患者因co2壓力過高出現眼瞼、面部、頸部及胸部皮下氣腫。故術中co2氣壓不宜過高，以不超過7mmHg 為宜，由于頸靜脈生理壓力是 10mmHg,當co2壓力超過10mmHg時可影響頸靜脈回流導致顱內壓升高[7]。

　　五、超聲刀的使用技巧

　　超聲刀是內鏡甲狀腺手術的必備設備。其原理是通過刀鋒以55000Hz的振動產生熱量，導致組織蛋白變性。超聲刀使用時局部具有70-120度的溫度，如過于貼近神經、甲狀旁腺等可能帶來副損傷。我們的經驗是在喉返神經及氣管食管溝等重要結構附近使用超聲刀時，盡可能避免功能刀頭朝向它們。盡量提取需切斷的組織或上挑超聲刀刀頭以保持距離。一般來講，超聲刀距喉返神經、甲狀旁腺5mm以上是安全的，注意超聲刀作用的時間要短促。經常用涼水清洗刀頭可降低刀頭的溫度，一方面避免了超聲刀的熱效應對重要器官的熱損傷，另一方面也適當延長了超聲刀的使用壽命。另外，超聲刀具有凝閉5mm以內的血管，無需額外縫合結扎，且不像單級電凝那樣產生煙霧，同時還具有分離、電凝、連續切割與止血同時完成的特點，故使超聲刀切割甲狀腺腺體變得非常容易和迅速。