手術治療

　　手術治療是甲狀腺癌的首選治療方法。一旦確診，只要條件許可，就應徹底清除原發灶和轉移灶，以防轉移和復發，從而達到治愈的目的。這是甲狀腺癌手術治療的基本原則。但由于癌腫病期有早晚之不同，故手術的范圍亦應有別。手術時既須徹底(不造成癌細胞遺留和擴散)，同時又必須安全(不危及生命，也不造成不必要的傷殘)。要根據甲狀腺癌的病理分型和臨床分期以及病人的年齡、性別來決定手術方式。

　　(一)手術切除適應證

　　1.通過病史、體重及各種影像學檢查或細胞組織學檢查確診為甲狀腺癌者。

　　2.全身情況尚好，無明顯手術禁忌證，無心肺等重要臟器病變，無遠處轉移。

　　3.有時雖然淋巴結轉移灶很廣泛,但癌腫 仍局限在淋巴結包膜內,活動度尚好,也可用手術徹底清除。

　　(二)手術方法

　　1.甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌的手術治療程 對于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內結節，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內有單發的、無功能性、實性或囊實性結節，經3個月TSH抑制治療后腫物不見縮小，則行患側甲狀腺全葉切除。若儀作側葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術，則將增加近1/5的復生率和病死率，這樣的病人若行二次手術，則病殘率會相對增加。

　　Ⅰ期癌：甲狀腺內小結節，尤其是青少年患者，或發現不久的孤立性結節，都必須立即予以切除，行患側葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內的淋巴結也應適當清除。對包膜內癌不伴有淋巴結腫大者，一般認為無需作預防性頸淋巴結清除，因為并不能因此而改變預后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應加對側甲狀腺次全切為妥。臨床實踐表明，待發現有淋巴結轉移時再行手術清掃并不影響預后。但要強調術后隨訪的重要性，然而對邊遠山區或農村的患者缺乏隨訪條件的應區別對待。

　　Ⅱ期癌：宜作患側葉全切加對側葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術前或術中發現同側頸淋巴結腫大，應行保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經的改良頸淋巴結清掃術，不作頦下、頦下三角淋巴結清掃，因為這二組淋巴結僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結呈團狀，頸內靜脈須切除，但應避免在一次手術中同時切除雙側頸內靜脈，尤其對于一些淋巴結固定且融合成團的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。

　　Ⅲ期癌：手術切除應更徹底，包括患側甲狀腺葉的全切除和對側的次全切除，再加同側的正規頸清掃(連同頸內靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除)和對側的簡化頸清掃。該期病例經過上述處理，仍有相當一部分能長期存活。Klapp等1967年報道有97例患者手術并不徹底，但83%仍存活達10年以上。因此對于Ⅲ期乳頭狀癌(或濾泡狀癌)也應立信心，堅決予以根治治療。雖然對濾泡狀癌一般不主張作預防性頸清掃術，但有頸淋巴結腫大轉移時一定同時有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術，其主要目的在于術后對可能發生的遠端轉移施行放射性碘治療打下基礎。

　　2.髓樣癌(MTC)的手術治療 甲狀腺髓樣癌對化療和放療均不敏感，徹底手術治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點是淋巴結轉移出現早，并常有局部浸潤。直徑2cm以上的MTC，雖無明顯眼可見的淋巴結，但隱匿性淋巴結轉移率可高達50%，因此多主張手范圍應大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃術，但對散發性MTC也可根據探查情況行患側腺葉加峽部切除術，如對有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統性或功能性頸清掃術，須視病灶及淋巴結浸潤和轉移程度而定。手術前已明確MTC診斷的患者，應尋找是否同時存在嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時存在嗜鉻細胞瘤宜在甲狀腺手術前予以切除，否則甲狀腺手術時可引起繼發性致死性高血壓。嗜鉻細胞瘤手術切除前兩周，應給予α-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉(酚妥拉明)作用短暫，只作緊急時對抗，不宜作術前準備。

　　3.未分化癌的手術治療 甲狀腺未分化癌高度惡性，進展快，存活期短，一經確認有條件者應立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側頸淋巴結清掃，手術后再作補充放療，同時用阿霉素、甲氨蝶呤及環磷酰胺化療。過去國內報道，強調以手術為主的綜合治療，早期病灶小(腺內型)行腺葉切除，如病變累及峽部或對側時，應作全甲狀腺切除，術后宜行局部補充放療。強調局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對于淋巴轉移時應作全頸根治術，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。\