不同類(lèi)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)各異，需要鑒別的疾病也不同。
1.原發(fā)型肺結(jié)核 X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和各類(lèi)縱隔腫瘤鑒別。
2.血行播散型肺結(jié)核 重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時(shí)當(dāng)與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類(lèi)肺泡炎等進(jìn)行鑒別。
3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核與各類(lèi)細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎易于混淆。肺結(jié)核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌、肺部炎性假瘤、包蟲(chóng)病、動(dòng)靜脈瘺等加以鑒別。
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 主要X線表現(xiàn)為肺纖維化，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。
5.特殊人群和不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結(jié)核患者有不同特點(diǎn)，稱(chēng)為“不典型肺結(jié)核”易延誤診斷。
(1)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：亦稱(chēng)暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。為一種嚴(yán)重的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，見(jiàn)于極度免疫功能低下患者。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類(lèi)白血病反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)、肺、腎、骨髓嚴(yán)重干酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)典型的粟粒樣病變改變，呈均質(zhì)性片絮狀陰影，常位于非結(jié)核病好發(fā)部位。
(2)結(jié)核性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥與結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：多見(jiàn)于年輕女性，多發(fā)四肢大關(guān)節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā)，抗結(jié)核治療有效。
(3)艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多，并缺乏空洞等特征，類(lèi)似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多見(jiàn)、PPD試驗(yàn)陰性等特點(diǎn)。
(4)糖尿病、矽肺合并結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進(jìn)展迅速，治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時(shí)予以抗結(jié)核化療。否則，抗結(jié)核治療難以奏效。
(5)肺結(jié)核合并肺癌：兩者常合并存在，有報(bào)道肺結(jié)核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結(jié)核合并肺癌可發(fā)生在結(jié)核鄰近部位或肺部不相關(guān)部位。X線胸片出現(xiàn)新病灶，特別是孤立結(jié)節(jié)灶、肺不張、肺門(mén)增大、胸腔積液等征象應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查及早確診。手術(shù)治療為首選方案。抗癌化療為姑息性治療手段，放療可促使結(jié)核惡化不宜采用。
(6)肺結(jié)核與妊娠分娩：肺結(jié)核患者伴妊娠，化療藥物選用應(yīng)避免對(duì)胎兒的影響，INH，EMB，PZA對(duì)母親與胎兒是安全的。RFP對(duì)動(dòng)物有致畸作用，但在人類(lèi)未被證實(shí)，故妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用，妊娠3個(gè)月后慎用。SM等氨基糖苷類(lèi)抗生素禁用，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)胎兒軟骨發(fā)育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。肺結(jié)核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。