膽道并發癥是肝移植術后的常見問題。膽道并發癥的發生率報道不一，總發生率一般在7 %～34 %。近年來由于外科技術的進步，器官保存和免疫抑制劑的發展，使得大多數移植中心的供肝存活率超過80 %，然而膽道并發癥仍然是肝移植術后重要的死亡原因，占15 %～34 %。對這一問題的病因、早期診斷、治療及有效預防的探討，直接關系到肝移植的預后，是非常有必要的。

　　肝移植術后膽道并發癥種類較多，目前尚無統一分類。大多文獻將其分為兩大類：膽瘺和膽道梗阻。膽瘺主要包括吻合口瘺和拔除T 型管后發生的膽瘺兩種;膽道梗阻包括膽道狹窄、膽泥形成、膽道結石等。此外，其他少見的并發癥包括膽管內Oddi 括約肌功能失調、膽囊管粘液樣息肉、膽道扭轉、膽管出血、肝膿腫及與支架相關的并發癥。

　　原因

　　盡管膽道并發癥的發生受到諸多因素影響，但膽道重建技術無疑是最重要的危險因素。活體肝移植的膽道重建技術主要有膽腸吻合和膽管-膽管端端吻合兩種方式。膽腸吻合方式一度是活體肝移植早期開展的標準膽道重建方式，但由于其改變了正常解剖結構和增加并發癥的潛在可能，近年來已逐漸被膽管-膽管端端吻合方式所取代。后者具有明顯縮短手術時間、避免腸道內容物污染膽管、術后胃腸功能恢復快以及便于內鏡介入處理膽道并發癥等優勢，已成為膽道重建的主流方式。香港大學Fan等[1]報道膽管-膽管端端吻合組受者ICU治療時間、住院日和住院病死率均低于膽腸吻合組。Hwang等[2]分析了259例活體肝移植，其中60%以上采用膽管-膽管端端吻合方式重建膽道，平均隨訪時間達46個月，發現膽管口徑<4 mm是膽管-膽管端端吻合而不是膽腸吻合術后吻合口狹窄的危險因素，從而認為，從減少吻合口狹窄方面來考慮，膽腸吻合是更合適的選擇。上述報道結論的不一致，可能與各中心研究例數、外科技術水平、膽道并發癥的分布類型及隨訪時間不同有關。

　　在膽道重建方面精益求精的外科技術無疑是至關重要的。活體肝移植供肝獲取后可能會形成多個膽管口，膽道重建是活體肝移植術中面臨的棘手問題。若多個膽管開口相鄰，可行膽管整形術以形成一個較大的膽管開口并進行膽道重建;若多個膽管開口相距較遠， 則需分別進行重建， 吻合方式包括多個膽管-膽管端端吻合、膽腸吻合以及兩種方式聯合重建。對較細小的膽管，應采用嚴密細致的顯微吻合技術，注意保護膽管內壁，預防吻合口狹窄及膽漏。

　　輔助檢查

　　診斷膽道并發癥最直接的方法是膽道造影，包括經T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明確膽道并發癥的部位、程度。多普勒超聲可明確血管(尤其是肝動脈)和膽道的情況，鑒別是否有肝動脈血栓和肝內外膽管有無擴張。

　　預防與治療

　　膽道并發癥一旦發生，正確及時地選擇治療方法非常重要。近年來發展成熟的內鏡和放射介入技術已成為治療肝移植術后膽道并發癥的一線治療手段，其成功率在60%～91%。對于肝功能損害持續加重的患者，首選內鏡介入治療。聯合球囊擴張和支架放置或者交替應用是最常見而有效的處置方案，適用于大多數吻合口或肝門部膽管狹窄的患者。彌漫性肝內膽管狹窄處置較為棘手，可選擇多次介入治療進行球囊擴張和支架置入。如果膽管缺血性病變造成膽管彌漫性病變甚至膽樹形成，提示預后不良，最終需接受再次肝移植。

　　對于吻合口膽漏，在排除肝動脈血栓形成的情況下，一般可通過ERCP放置鼻膽管引流等方法治愈;長期引流不能緩解者應再次手術，在修補膽道時仍應注意避免繼發吻合口狹窄;術中發現吻合口處有較大片組織壞死或缺損嚴重時，應改行膽腸吻合重建膽道。