肝移植手術
1手術前準備
首先，移植小組要通知病人，辦理入院手續，或從內科病房轉入移植科室。取血作有關化驗，并作胸片，后進入病房作術前準備。一切檢查準備完成后。應余下盡可能多的時間給病人與家屬。
術前醫囑包括：
1.1術前12小時禁食，6小時禁水。
1.2手術及麻醉協議書簽字。
1.3皮膚準備：上自下頜、下至大腿上三分這一，兩側至腋后線。
1.4口服抗生素以抑制腸道細菌，可以術前口服紅霉素(1.0g,1次/h×4)+新霉素(1.0g，1次/h×4)，術前晚及術晨清潔灌腸。
1.5采血標本、各項化驗、配血等。
1.6微生物學檢查標本：尿、腹水、便、等培養;鼻、喉、腋下、腹股溝、陰道;血。
1.7制霉菌素5ml口服并在上述各部位取標本后涂用
1.8胸片
1.9心電圖
1.10術前3日起肌注維生素K1，術前、術中、術后預防性抗菌素應用。
1.11免疫抑制藥應用：手術前開始口服環孢素A17.5mg/kg，或靜脈滴注5mg/kg。應用傳統藥物時可以硫唑嘌呤1.5mg/kg和甲基強的松龍500-1000mg肝臟再灌注前靜脈滴注。
1.11麻醉前用藥(麻醉師)
2手術的組織
2.1移植小組將負責通知手術開始時間及有關變更。
2.2手術室人員提前3小時開始準備，病人提前1小時到手術室。
2.3全部術前血液化驗結果與血液制品均應準備完畢。術中出血用紅細胞回收器(Cell Saver)回收、處理，再經快速輸液器回輸給病人。
2.4全血，血小板與凝血機能應每小時復查。血凝狀態監測。
.2.5術中的血氣，血清電解質，血球壓積等應每30分鐘重復測定。
2.6手術結束前1小時，應通知監護病房病人到達的時間。
3供者的選擇
器官移植的先決條件是必須有供者器官的來源。腦死亡的立法，醫學與社會觀念的修正以及全民的廣泛支持，是推廣這一重要醫學領域的關鍵。絕大多數腦死亡病人死前無肝臟疾病和惡性腫瘤，均可作為肝臟供者。臨床上要求供者不宜超過50歲，肝健康無病，無可能累及肝的全身性疾病，無結核病，非腫瘤患者，無全身性明顯的或潛在的感染或局部化膿性病灶，非長期休克后死亡者，供肝與受體肝體積大小相似而略小為宜。
4供肝切除術
4.1快速供肝切除術
適用于供體血流動力學不穩定或心跳已經停止的情況。
⑴供者死亡后立即做大十字形切口剖腹，將小腸翻向左側，靠近腹主動脈分叉處游離，結扎遠端，剪開前壁，插入氣囊導管至腹腔動脈開口上方。充氣囊后立即以UW液或腎保存液2500～3000ml行腹主動脈灌注，速度為80ml/min，水柱高0.8～1m。保證尸體肝熱缺血時間不超過5分鐘。
⑵同時，提起橫結腸，撥開小腸，在系膜根部解剖出腸系膜上靜脈，遠端夾閉，其近端插入內徑為3mm的灌注管。立即開始100ml/min的速度以1～4℃ UW液或腎保存液行門靜脈灌注。隨即在同一平面即雙腎靜脈以下水平剪斷肝下下腔靜脈。如只收獲肝臟臟器，灌注門靜脈即可達到有效灌注的目的。
⑶游離門靜脈，在腸系膜上靜脈與脾靜脈交界處切斷。
⑷靠近十二指腸切斷肝十二指腸韌帶及肝周組織，結扎切斷胃右、胃十二指腸動脈、冠狀靜脈，剝離肝總動脈至腹腔干，將腹腔動脈連同一段腹主動脈切除。
⑸游離膽總管，靠近遠端結扎切斷。切開膽囊底部，清理其內膽汁，再以UW液低壓灌注膽總管，切取一段髂外動、靜脈備用。
⑹剪開膈肌，離段食管、胸主動脈，靠近心臟剪斷肝上下腔靜脈。緊貼脊柱游離后腹壁粘連，切除肝臟。如聯合臟器獲取，則切開將十二指腸和胰掀起，顯露雙腎，在腎血管平面以下，切斷腹主動脈和肝下下腔靜脈，同時切取雙腎與肝臟。
⑺肝臟裝入充滿1～4℃ UW液的無菌塑料袋內密封，以冰屑保持低溫。快速送入移植手術室。
4.2 活體供肝切取術
活體肝移植作為供體的必要條件包括：自愿娟獻部分肝臟;肝功能良好;可以提供足夠體積的肝臟;至少血型必須一致;20～60歲，三代以內的血親或者為患者的配偶;不存在解剖學問題。已知受體體表面積可以根據Ursta公式出標準肝臟體積：V=706.2x+2.4。其中，v代表標準肝臟體積，單位為cm3，x代表體表面積，單位為m2。一般而言，從供體獲得相當于受體標準肝臟體積40%以上的Graft為宜。一般體重15kg以下選擇成人供體肝左外葉，體重25kg以下選擇成人供體擴大的肝左外葉，體重25kg以上選擇成人供體肝左葉。
⑴ 切除膽囊，解剖牽起上段膽總管、肝動脈。仔細解剖出肝左、右動脈分叉和可能存在的肝中動脈，用動脈夾夾閉。
⑵ 解剖出門靜脈左干支的側壁，使充分游離。如果決定行左半肝切除，肝右動脈、門靜脈右干支必須解剖到二級分支。
⑶ 切開左側冠狀韌帶和左側三角韌帶，游離肝左葉。充分分離左肝靜脈根部全周、牽起。解剖出肝中靜脈和肝左靜脈根部牽起。
⑷ 應用選擇性肝血流阻斷以及Pringle方法離斷肝臟，使作為Graft的肝左外葉及部分左內葉動脈血流維持。左外葉和擴大的左外葉切除肝離斷面從前向后直至靜脈導管。左葉切除時緊貼中肝靜脈右側分離肝實質，肝臟背側切線在靜脈導管的右側。
⑸ 暴露出肝門板，靜脈導管和門靜脈相連處切開，肝門板和Spiegel葉之間的Glinson分支逐個結扎切斷。保持作為Graft的肝左葉脈管相連狀態，恢復肝臟血流，用超聲碎裂吸引器分離肝左、肝中靜脈根部，結扎切斷細小分支。肝左靜脈根部解剖出至少1cm。做肝左葉切除時，肝中靜脈根部同時解剖清楚，左、中肝靜脈連于左葉作為Graft的流出道。
⑹ 當受體全肝切除完成時，切除Graft，管道切斷的順序為：膽管——門靜脈——肝動脈——肝靜脈。膽囊管斷端插入細管，行術中膽道造影，決定膽管切斷點。門靜脈左干支從左右分叉處以左切斷。左肝動脈從其根部切斷。左肝靜脈(和肝中靜脈)從匯入下腔靜脈處阻斷切離，殘端連續縫合。在切除Graft時，與之相連的血管和膽管應該盡量保證足夠的長度。
4.3 供肝修整
在盛滿4℃UW液的容器內，保持低溫狀態，作必要的修整。
5肝移植—受者手術程序
肝移殖手術全程包括病肝切除與供體肝植入二大階段。從病生理角度，分為無肝前期、無肝期與新肝再灌注期。
5.1切口
常用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突。應用特制的肝移植牽拉器，將雙側助弓向外上拉開，充分暴露膈下區。進入腔腹時應該常規取腹水標本作細菌與霉菌的涂片，培養及藥敏。需要作Bypass(靜脈—靜脈體外轉流)的病人，同時應備好左腋區與左腹股溝區。
應切記充分滿意的止血，切不可操之過急。
5.2病肝切除
病肝切除首先始于廣泛結扎巨大的側枝血管，量大可能地減少失血。冠狀韌帶、左側三角韌帶將依次斷扎。解剖暴露肝門區在靠近病肝側分別斷離膽總管，肝動脈和門靜脈。
*注意：以上致命管道斷離之前，必須得到供肝滿意的報告。
進一步的肝切除依再建方式不同分二種術式：
⑴ Bypass法(靜脈-靜脈體外轉流法)：
該法可減少下部軀體的靜脈血郁滯，保護腎功能，減少失血。擬行Bypass法時，肝后段腔靜脈連同病肝一同切除，需要在肝上與肝下阻斷下腔靜脈，再與供肝腔靜脈上下端分別吻合，重建腔血流。
⑵ Piggyback法(背馱式)：
Piggyback法的優點為術中腔靜脈保持無損，血流持續通暢，減少了對血流動力的重大干擾。其方法為在斷離肝蒂后進一步將病肝從腔靜脈剝離，再依次阻斷肝左，肝中和肝右靜脈，三支肝靜脈殘端將用來形成共同開口，與供肝肝上腔靜脈口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔靜脈口結扎。
5.3術野處理
包括止血與吻合準備二個步驟。肝后裸露面(右三角韌帶部位)應予縫合，斷離的腔靜脈與肝臟之間的橋梁血管殘端要逐一縫扎。創面以纖維蛋白膠噴灑封閉止血，以減少滲血。
5.4供體肝植入
手術在低溫下進行，直到移植物血流再建。4℃林格液經供體肝門靜脈滴注，總灌洗量約為1000ml，肝臟排出的灌注液內鉀離子濃度應低于20mmol/L。
⑴血管吻合程序：
①吻合肝上腔靜脈，采用Bypass法時，下步吻合肝下腔靜脈
②吻合門靜脈
③肝血流再建后，再進行動脈與膽道的重建。
膽道的重建有二種方式：膽總管—膽總管對端吻合法和Roux-en-Y膽-腸吻合法。膽道再建均應保留T-型引流管，既可以觀察術后膽汁分泌情況，也可作造影檢查及必要的治療性操作。采用Roux-en-Y法膽道重建的指征包括：
①供-受者膽總管口徑不匹配;
②受者膽總管病變(繼發性膽總管硬化，原發性上行性膽道炎，膽系結石，膽道閉鎖);
③存在惡性病變;
④受者膽總管供血不佳;
⑤壺腹或乳頭病變致膽道引流障礙等。
⑵ 血管開放程序(原位肝移植)：
①在門靜脈吻合成功后，首先開放門靜脈血流，植入肝逐漸充血，自肝下下腔靜脈殘端沖出帶有肝內含有高鉀的殘留灌洗液和無氧代謝產物的血液100～200ml。
②夾閉肝下下腔靜脈，開放肝上下腔靜脈，結束無肝期。
③開放肝下下腔靜脈。
5.5關腹前檢查
嚴密止血。各吻合通暢良好無扭曲。用含抗菌素與抗霉菌藥物的灌洗液灌洗腹腔。經膈下，肝下，左右側各置引流管一支，后逐層關閉腹腔。
5.6特殊情況
許多特殊情況，將對術式采取必要的改變，特別是血管重建時。注意門靜脈血栓、肝動脈解剖變異。在供體手術時，必須同時獲取足夠長度的髂總動、靜脈及其分支。