血行播散性肺結核診斷要點及鑒別診斷

　　診斷要點

　　血行播散性肺結核診斷要點包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核。

　　1.青少年多見，中老年也可發病。

　　2.患者有結核病密切接觸史，或有原發性肺結核與身體其他部位的結核病史。

　　誘發因素

　　急慢性傳染病、營養不良、糖尿病、過度疲勞、精神壓抑、大量應用糖皮質激素或免疫抑制劑、女患者常有妊娠或分娩等。

　　急性發病

　　如突然出現高燒、極度乏力、盜汗、不思飲食、咳嗽、胸悶、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等。

　　體征

　　早期肺部多無明顯體征，如病情加重可聞及呼吸音粗糙，或小水泡音。并發結核性腦膜炎時可出現腦膜刺激征。眼底脈絡膜可出現結節性脈絡膜炎。有時肝脾腫大。

　　X線胸片或CT

　　急性患者兩肺滿布粟粒陰影，其特點為“三均勻”，即大小、密度、分布均勻。亞急性患者兩肺或一側肺上中部顯示大小不等的結節陰影，病灶周圍炎時，結節陰影有融合現象，結節之間可夾雜纖維索條陰影，其特點為“三不均勻”，即大小、密度、分布不均勻。

　　化驗檢查

　　PPD試驗陽性;結明三項陽性。白細胞正常或增高，單核細胞增多，淋巴細胞減少;血沉增快。

　　抗結核藥物治療大多數可恢復。對于結核性腦膜炎合并高顱壓患者，應積極降顱壓治療，屬于重癥結核病，如治療不及時死亡率很高。

　　鑒別診斷

　　1.肺泡癌

　　多見于中老人，有吸煙史，發病緩慢。主要癥狀：咳嗽為嗆咳，痰中帶血，消瘦，活動后氣短，常伴有胸痛及胸腔積液，無發熱。聽診雙肺細小干鳴音。影像學表現為雙肺大小不等、密度不均勻的結節狀陰影，縱膈和肺門出現腫大淋巴結。痰中可查到癌細胞，如果查痰困難做支氣管鏡檢查活檢送病理。

　　2.肺隱球菌病

　　發病緩慢，有長期使用免疫抑制劑或抗生素史。主要癥狀咳嗽，咳白粘痰，伴有拉絲，低熱或高熱。伴有感染時聽診有濕性羅音。影像學表現為邊界不清的斑片、小結節陰影，病灶融合可形成空洞。痰涂片可發現新型隱球菌，PPD試驗陰性。

　　3.彌慢性肺間質纖維化

　　病因不明，發病緩慢，多發生在中老年人。主要癥狀為進行性氣短，咳嗽為干咳，繼發感染時為膿痰。聽診為廣泛表淺細高調干鳴音。不伴有腫大淋巴結。影像學表現為兩肺中下粟粒、結節、網狀陰影，病灶可融合成斑片狀陰影。早期病理為非特異性肺泡炎，晚期肺泡壁增厚，間質纖維組織增生。

　　4.矽肺

　　有煤礦作業、爆破、磨粉、制玻璃、搪瓷及除銹工作經歷，發病緩慢。主要癥狀為氣短呈進行性加重，咳嗽為干咳，無發熱。影像學表現為兩肺中下密度較高的結節樣陰影，肺門呈蛋殼樣淋巴結鈣化。肺功能顯著下降。支氣管鏡灌洗液出現二氧化硫中毒顆粒。

　　5.急性支氣管炎

　　多由上呼吸道感染所致，常發生在嬰幼兒。常見癥狀為發熱、呼吸困難、紫紺。聽診可聞及濕性羅音。影像學表現為兩肺中下粟粒狀陰影。PPD試驗陰性，抗炎治療有效。

　　6.肺結節病

　　病因不明，多發生在青壯年人。主要癥狀為發熱，進行性氣短、紫紺，體質消瘦，常伴有咯血，淺表淋巴結腫大，可累及肝、脾、腦、皮膚、骨骼和眼。主要并發癥是結節性紅斑、皮下結節、多發性關節炎、虹膜睫狀體炎和腮腺炎。聽診為兩肺散在的濕羅音。影像學表現為兩肺中下分布大小不等、密度不均的結節陰影。病理為肉芽腫性結節。

　　7.類風濕肺

　　有類風濕病史。主要癥狀為消瘦、發熱、氣短、紫紺，無咯血。主要伴隨癥狀為小關節梭形腫大或增生。影像學表現為兩肺中下網狀結節影。常合并肺門淋巴結腫大。病理為類風濕結節。