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小兒病毒性肝炎確認的初步檢查診斷

  一、血象

  白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶有異常淋巴細胞出現。重癥肝炎患者的白細胞總數及中性粒細胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。

  二、肝功能試驗

  肝功能試驗種類甚多,應根據具體情況選擇進行。

  1、黃疸指數、膽紅素定量試驗

  黃疸型肝炎上述指標均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。

  2、血清酶測定

  常用者有谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST),血清轉氨酶在肝炎潛伏期、發病初期及隱性感染者均可升高,故有助于早期診斷。業已證實AST有兩種,一為ASTs,存在于肝細胞質中,另一為ASTm,存在于肝細胞淺粒體中。當肝細胞廣泛壞死時,血清中ASTm增高,故在重癥肝炎時以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs,故恢復也較早,急性肝炎中ASTm持續升高時,有變為慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持續增高者,應考慮為慢性活動性肝炎。血清轉氨酶除在各型病毒性肝炎活動期可增高外,其他肝臟疾病(肝癌、肝膿腫、肝硬化等)、膽道疾病、胰腺炎、心肌病變、休克、心力衰竭等,均可有酶值的升高。某些生理條件的變化亦可引起轉氨本科升高,如劇烈體育活動或妊娠期可有輕度ALT的一過性升高。谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重癥肝炎時升高最早,在助于早期診斷。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明顯升高。血清鳥嘌噙酶(GDA)與ALT活性一致,并具有器官特異性。γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)在慢性肝炎時可輕度升高,在淤膽型肝炎酶活力可明顯升高。血清鹼性磷酸酶(AKP)在膽道梗阻、淤膽型肝炎中可升高。肝硬化時血清單胺氧化酶(MAO)同工酶MAO3可升高,而正常人、急、慢性肝炎患者MAO3區帶不增高,對肝硬化的早期診斷有一定意義。

  3、膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定

  肝細胞損害時,血內總膽固醇減少,梗阻性黃疸時,膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降,提示預后不良。

  4、血清蛋白質及氨基酸測定

  慢性活動性肝炎時蛋白電泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化時γ-球蛋白可>30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結節病等γ-球蛋白百分比均可增高。

  血清前白蛋白系由肝臟合成,又名甲狀腺結合蛋白、維生素A轉運蛋白,其分子量為60000,半衰期1.9天,pH為8.6,其電泳移動速度比血清白蛋白快,故稱前白蛋白。肝實質細胞損害時,其濃度即下降,其下降幅度與肝細胞損害程度一致,重癥肝炎時其值很低,甚至接近零。急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達92%和83.8%,隨著病情的恢復而恢復正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低,應予注意。

  檢測血漿中支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,則反映肝實質功能障礙,對判斷重癥肝炎的預后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。

  5、血清前膠原Ⅲ(PⅢP)測定

  血清PⅢP值升高,提示肝內有纖維化將形成可能文獻報道其敏感性為31.4%,特異性為75.0%。PⅢP正常值為<175μg/L。

  三、血清免疫學檢查

  測定抗HAV-IgM對甲型肝炎有早期診斷價值,HBV標志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)對判斷有無乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定,對確定乙型肝炎病人體內有無HBV復制有很大價值。高滴度抗HBc-IgM陽性有利于急性乙型肝炎的診斷。有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1(pre S1)和前S2基因。用組織化學及固相放射免疫測定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細胞中的定位,在有HBV復制的肝細胞中常含有HBsAg的前S1和前S2。血清中可測定抗-前S1和抗-前S2,前者于潛伏期即出現,后者在病毒復制終止前出現。故抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標,抗-前S2可為肝炎恢復的指標。

  丙型肝炎常有賴排隊甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。

  丁型肝炎的血清學診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可確診。

  戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30~32nm病毒顆粒。

  多聚酶鏈反應(polymerase chainreaction,PCR)是一種高特異性和高靈敏度檢測病毒性肝炎的新方法。PCR是試管內特異性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶鏈反應,在幾小時內能合成百萬個同一種DNA,大大增加試驗的靈敏度和特異性。在病毒性肝炎時,因血清中病毒含量太少,目前檢測方法尚不夠靈敏,易造成漏診。而PCR能檢測血清中病毒含量104/ml時亦能呈陽性反應,大大提高了檢測的靈敏度。PCR最初應用于乙型肝炎的診斷,目前對丙型肝炎亦可用此法檢測而確診。

  免疫復合物(IC)、補體(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗體(抗-LSP、抗-LMA等)測定對慢性活動性肝炎診斷有參考意義。

  四、肝穿刺病理檢查

  對各型肝炎的診斷有很大價值,通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以Knodell HAI計分系統觀察,對慢性肝炎的病原、病因、炎癥活動度以及纖維化程度等均得到正確數據,有利于臨床診斷和鑒別診斷。

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