要做好小兒普科手術的麻醉護理，首先必須掌握小兒胚胎學和發病機制、小兒普外科生理、圍術期的麻醉管理及特殊問題的處理。

　　一、胚胎學和發病機制

　　胃腸管在胚胎早期由消化管發育而來，在妊娠3周時分化為前、中、后消化管。咽、食管、胃和十二指腸第一部份由前消化管發育而來。咽和食管畸形較多，與錯位、重疊成雙或狹窄有關。胃及胃腸管其它部份發生成雙，是由于內胚層和脊索分離不全，病理學表現多樣化，如分離性功能單位，無功能性纖維囊和閉鎖殘余物。

　　肝和胰腺窩，在妊娠4-5周由前消化管的胃低末端發育而來，胰窩旋轉不全可并發十二指腸部份和完全梗阻。膽管系統在妊娠12周時完全形成，但畸形多發生在妊娠4-6周，膽管梗阻、閉鎖可位于肝內或無端收集系統，肝內膽管閉鎖常伴有先天性心臟病。自十二指腸第二部份至大腸近端的小腸畸形是中消化管殘余發育不良造成。臍腸系統膜導管吸收發育不全可引發從胃腸管開放或脫垂至臍孔的一系列畸形。腹壁缺損分臍疝、臍突出、腹裂和腸系膜管脫垂，正常臍環直徑小于4㎝，通常由皮膚覆蓋，臍突出表明胎兒消化管在發育過程中未完全還納入腹腔，向外突出的腹內臟器僅由一薄層透明膜覆蓋，臍帶可夾帶入疝頂。腹裂是腹內容物通過側腹壁疝出。腹股溝管的形成是引帶經橫肌筋膜(后成為腹股溝管內環口下降和斜腱膜，后成為腹股溝管外口下降至陰唇陰囊。)該過程中常有腹膜反折疊(稱作睪丸鞘膜突的形成，)在胎兒7-9個月時，睪丸通過鞘膜突下降至陰囊，若睪丸鞘膜突不能消失腹股溝環不能正常關閉形成通管，腹腔內容物突出和腹腔內液積聚即為交通性鞘膜積液，腹股溝環關閉不全，在女性與睪丸鞘突相似，是腸管和卵巢疝的通道。

　　后消化管畸形常伴有直腸和泌尿生殖器缺損，也可發生低位結腸閉鎖、狹窄和重疊，如先天無神經節巨結腸病，其原因是神經管和腸源性神經節細胞從神經脊移行到達結腸粘膜受阻。因而導致結腸粘膜的受阻，因而導致腸內容物無力推進，嚴重者出現新生兒梗阻，慢性便秘。

　　二、生理

　　胃腸管的功能是攝入、消化和選擇性吸收營養物質，麻醉醫生和護士了解生理有助于患兒術前評估和麻醉管理。

　　嘔吐或胃腸內容物反流可發生肺誤吸、全麻期間、麻醉誘導興奮期或蘇醒期對缺氧刺激的反應主要表現為嘔吐，多數新生兒有吞咽不協調和反流現象，但生后6同仍有持續性反流者為病理現象，胃內容物在壓力階差下進入咽部不屬于反流，但在麻醉深度不足時有咽食管括約肌完全癱瘓，而膈肌不完全癱瘓，從而形成的壓力階差推動胃內容物進入咽可導致窒息、陣發性咳嗽、肺炎、喉頭痙攣和喘鳴等。

　　新生兒、嬰兒和患兒胃排空時間不一，胃內容物包括液體、消化和未消化固體，各種成份的排空時間不同，在無梗阻病人從胃排入十二指腸的時間不足1小時，固體的排空與其體積、張力、PH以及化學組成有關，復合脂肪和脂肪酸的排空需6-7小時，高滲性各大塊胃內容物必須消化成小塊等滲性不能消化的固體，如種子或果實可在胃排空周末和蠕動波作用下清除。藥物對胃酸和胃排空的影響，有主張堿化胃液或用西米替丁抑制胃酸分泌，提高胃液PH可降低誤吸和肺炎。全胃腸外營養(TPN)可提供充足熱量，必須蛋白和礦物質，以保持正氮平衡，維持患者正常發育，治療可持續至腸管恢復消化營養功能，靜脈輸注高營養液時如果驟然停止可出現低血糖。麻醉期間使用TPN作為細胞外液維持液，但因滲透壓高，可并中心靜脈感染和導管改變，如果需要通過TPN導管進行維持輸液，監測和取血樣時必須慎重。

　　腹部解剖復雜、適應癥多、麻醉管理應考慮到有無梗阻、感染、梗死和出血，對病人的病理生理改變進行持續評估和實施治療是圍術期治療的重要環節。無論原發病如何，梗阻最終導致脫水和腹部擴張而妨礙呼吸和手術操作，梗阻部位決定喪失液體的理化性質，而后者又影響患兒對體液喪失的反應。

　　感染是腹部疾病的常見并發癥，在嬰兒出生幾天后即都有革蘭氏陰性進入腸管，如果小腸發生出血穿孔，細菌可侵入腹膜和全身循環，革蘭氏陰性膿毒血癥，是因細菌釋放內毒素而加重病情。因內毒素擴張血管可誘發休克。治療原則是：有效抗生素控制感染和心肺功能支持。

　　梗阻繼發于腸血運局部障礙和全身循環紊亂，因全身情況灌注不足時，機體應急反應是胃腸管血運流轉而分布至其它臟器，梗阻可合并出血和凝血病。

　　三、麻醉管理：

　　早產兒極可能存在伴隨疾病或先天畸形，制定麻醉計劃時新生兒和有早產使的嬰兒的特殊病情應予充分考慮，因病情危急來不及完成麻醉計劃時和完成最佳術前有準備者術中應繼續進行復蘇，因為由于手術應激，復蘇可能進一步復雜化，所以所有病人必須連續評估以觀察療效，應關注液人體征如皮膚充盈度，囪門突出呼吸速率、脈率和血壓、血紅蛋白、紅細胞比積的測定可估計病人的血容量狀態、指導輸液和輸血，新生兒和大量輸液進行復蘇治療者尤其應監測葡萄糖濃度，應急狀態下新生兒可出現高血糖或低血糖、病人輸注大量含糖液可出現高血糖，此時因血漿滲透壓升高可出現滲透性利尿作用，無糖尿和腎病時，可參照尿比重評估病人血容量。電解質測定用監測和治療電解質紊亂，腸梗阻和細胞外液喪失時，機體的最初代償反應是雙重的，腎對電解質重吸收作用，同時分泌ADH，綜合結果鈉、鉀、氯輕度降低，嘔吐持續存在(如函門狹窄)時可合并嚴重電解質紊亂，嚴重低鈉血癥，病人的麻醉需要量因此而減少。

　　四、麻醉方法：

　　神經阻滯、腰麻和硬膜外麻醉僅用于擇期疝修補或手術后鎮痛、區域阻滯和局部浸溝阻滯也可用手術后鎮痛或氣管內插管的危險重病兒，在輔助肌松劑的條件下手術，發揮性麻醉藥品如氟烷、異氟烷無刺激性較適用，對血容量不足者因血管擴張血壓低，輔助麻醉性鎮痛藥如杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼或咖啡可減少全身麻醉藥用量、副作用有低血壓和術后呼吸抑制，有腸梗阻者避免用N2O。因N2O在血中溶解度較高，對密閉體腔而言，N2O彌散進入的速度是H2、甲烷向外彌散的許多位，N2O向腸腔彌散增加腸管容量，腹內壓升高，妨礙呼吸及外科操作。

　　腹部手術病人麻醉誘導和建立通氣至關重要，因誤吸風險高、除擇期疝修補術外，所有病人應行氣管插管以保證麻醉安全，懷疑有氣管解剖畸形以極度虛弱和飽胃患兒應清醒氣管插管，插管前面罩吸氧去氮(N)，插管期間應將細條管連接在喉鏡后端持續吸入O2氣保證病人充分氧份，行清醒插管時由助手保證持病人頭和肩不動，同時協助咽喉部噴入局部麻醉藥。

　　急診手術應考慮飽胃問題，多數用快速誘導麻醉，預備氧，給阿托品、硫噴妥鈉4-6㎜/㎏或氯胺酮1㎜/㎏，肌肉松馳劑，氣管插管時應協助環甲膜加壓、麻醉誘導時應足以使藥物發揮最大的效應，肌肉阻滯不全使氣管插管胃反流誤吸風險增高。

　　面罩吸入誘導，優點有誘導平穩迅速，麻醉到一定深度因呼吸抑制則肺對麻醉藥吸收反而減少了，可防止麻醉過程中深吸入誘導時氣管保護性反射存在。

　　因先天發育不良，一些需行小手術的病人可能伴有其它相關病理情況如腎、心臟或中樞神經系統疾病，麻醉前準備時應充分考慮，某些大手術失血量較多，特別是并貧血患兒。因腹內臟器回縮可致下腔靜脈梗阻宜選用上肢靜脈置管，對高危或全身情況很差的病人應建立深靜脈置管，保證靜脈通暢。除短小手術外，一般均需控制呼吸，控制呼吸可抑制膈肌自發收縮，控制呼吸應根據PaCO2或血氣分析結果調查機械通氣參數，吸氧濃度應保證氧合充分。用神經刺激器監測神經肌肉阻滯程度在手術結束時抗殘余肌肉松馳作用。嬰幼兒尤其是新生兒功能殘氣量下隆易發生肺不張，因此應控制實施呼吸氣來正壓通氣，可防止肺萎縮。

　　腹部手術應注意保暖，由于嬰兒體表面積大，缺乏皮下組織，熱量喪失快，腹腔開放后，體表面積則與暴露的皮膚面積相同，麻醉期間的熱量喪失不能通過體溫調節機制代償，因此手術期間應提高手術室溫度，使用保溫或紅外線燈照射避免照射腹腔，加熱腹腔沖洗液以及濕化和加溫吸入性麻醉藥。

　　五、術后：

　　如病人清醒，通氣量充足，體溫接近正常，麻醉性鎮痛藥，肌肉松馳劑和吸入藥作用消退后拔除氣管導管，對合并有嚴重膿毒血癥，以及血管功能和中樞神經功抑制者可能術后需要長期呼吸支持者，補充是適量的肌肉松馳劑和麻醉性鎮痛藥后送有通氣和循環監測功能支持的重癥監護室進行監測、治療。

　　六、心理護理

　　受遺傳因素和生活環境的影響，小兒具有自己的個性和習慣，當從家庭、學校、幼兒園等熟悉環境突然進入一個陌生的醫院，對患兒產生較大的心理影響，只有通過耐心解釋、熱情關懷才能幫助他們適應這些突然發生的變化。術前近視時詳閱病歷，做好患兒和家屬的心理，積極主動溝通思想，消除患兒和家屬的焦慮情緒使他們積極配合手術。