一、甲狀腺手術病人護理計劃
1.恐懼
護理診斷相關因素:(1) 對自身疾病認識不夠(2) 害怕檢查、治療(3) 環境改變(4)對手術效果有顧慮。
預期目標:(1) 恐懼感消(2) 適應病房環境(3) 積極配合術前治療、護理(4) 對手術后樹立良好的信心。
護理措施:(1) 與病人親切交談,使病人放心,以消除病人的不滿和煩躁(2) 提供安靜舒適的環境,避免各種不良刺激(3) 說明手術的安全性及必要性,幫助病人樹立戰勝疾病的信心(4) 過度緊張或失眠者,按醫囑給予鎮靜劑(5)指導病人掌握消除恐懼的方法,如聽音樂、看書、散步、與室友交心等。
2.營養失調
護理診斷相關因素:與甲狀腺素分泌過多,高代謝有關。
預期目標:(1) 體重穩定或增加(2) 血生化檢查正常(3) 傷口按期愈合。
護理措施:(1) 給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食,宜少量多餐,均衡進食(2)術后給予溫熱或涼的流質、半流質飲食(3) 按醫囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑,以降低其代謝率,減少消耗。
3.疼痛
護理診斷相關因素:(1) 手術切口(2) 不當的體位改變(3) 吞咽。
預期目標:(1) 疼痛感減輕或消失(2) 自行掌握放松技術和自我催眠術。
護理措施:(1) 術后1--2天內給予溫、 流質飲食,以減輕因吞咽引起的疼痛(2)指導病人使用放松技術或自我催眠術,以減輕其對疼痛的敏感度(3)指導病人取半臥位,正確保護手術切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動,以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛;②起床時用手支持頭部,以免被牽拉。
4.有窒息的危險
護理診斷相關因素:(1) 傷口出血(2) 喉頭水腫(3) 痰液阻塞(4) 喉返神經損傷。
預期目標:(1) 保持正常的呼吸形態(2) 呼吸道通暢(3) 語言清楚。
護理措施:(1) 按需輸氧,床旁備氣管切開包(2)術后取半臥位,利于傷口引流,減少頸部張力,避免劇烈咳嗽、說話過多等,消除出血誘因(3) 若出現咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出,行超聲霧吸入,必要時行氣管切開術(4) 如聲音嘶啞、呼吸不暢時,提示喉 神經損傷,即通知醫生處理。
5.有出血的危險
護理診斷相關因素:與術中大血管損傷結扎不緊有關。
護理措施:(1) 嚴密觀察敷料滲出情況及引流量,術后傷口引流量不超過100ml(2)嚴密觀察頸部創口有無腫脹,如引流出血液多而快,應通知醫生,積極術前準備。
6.有體溫升高的危險
護理診斷相關因素:與術后感染及出現甲亢危象有關。
預期目標:(1) 病人的體溫保持在正常范圍內(2) 病人/家屬能說出體
溫過高的早期表現。
護理措施:(1) 密切觀察體溫、脈搏、血壓的變化,保持環境溫度穩定(2)如有體溫升高的跡象,應迅速進行物理降溫,吸氧并報告醫生,給予藥物激素,碘劑,以免甲亢危象的發生。
二、甲狀腺手術護理
[術前準備]
1.按外科一般術前護理常規。
2.甲狀腺功能亢進者術前準備
(1)口服復方碘溶液,從5滴開始,每日增加 1滴至 15滴,3次/d;或者 10滴3次/d,連續服2周。
(2)口服普蒂洛爾(心得安)10—20mg,每日 3 次,脈搏小于 60次/min者,停服 1次。
(3)測定基礎代謝率,控制在正常范圍。
(4)保護突眼,白天用墨鏡,睡眠時涂眼藥膏。
(5)高熱量、高維生素飲食。
(6)術前用藥禁用阿托品。
3.讓患者了解術中體位,并指導患者作頸部固定身體活動的練習,以適應術后的需要。
4.準備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。
【術后護理】
1.按外科一般術后護理常規。
2.頸叢麻醉或全麻清醒后半臥位。
3.嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化,觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。
4.頸兩側置沙袋。
5.手術當日禁食,術后第2d流質,第一次飲白開水,防止嗆咳吸入肺。
6.甲亢術后繼續服復方碘溶液7d,服15滴者每日減少1滴直至停止。
7.雙側甲狀腺次全或全切術后要長期服用甲狀腺素片,觀察有無甲狀腺危象征兆。
8.觀察有無手足抽搐,面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木,應給予補充10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11— 20ml,輕者口服鈣劑,并在飲食上控制含磷較高的食物,如牛奶、蛋黃、魚等。
【健康指導】
1.練習頸部運動,防止極痕攣縮。
2.遵醫囑口服甲狀腺素片,注意定期復查血象。
3.如有聲音嘶啞,音調變低者出院后應繼續行理療、針灸,以促進恢復。
4.指導患者了解甲狀腺功能減退的臨床表現,門診隨訪。
三、甲狀腺手術并發癥的預防及護理
1.術后出血多發生在術后48小時內,是術后最危急的并發癥。主要由于止血不徹底、不完善或因結扎線脫落引起。術后咳嗽、嘔吐、過頻活動或談話是出血的誘因。
①術中采用先結扎后縫扎,杜絕止血不徹底、不完善或結扎線脫落的現象。縫皮前將“甲狀腺簡易負壓引流裝置”放于創腔的最低處,以利引流和準確記錄。
②術后讓血壓平穩病人取半坐臥位,嚴密觀察P、R、BP的變化,有無發生呼吸困難和窒息。
③觀察頸部是否迅速增大,切口敷料有無滲血。
④指導病人使用正確的咳嗽方法,針對不同原因引起的嘔吐進行相應處理,限制探視,讓病人盡量使用手勢或書寫等方法溝通,以減少出血的發生。
2.甲狀腺危象主要是由于術前準備不足,甲亢癥狀未能很好控制。本組1例患者因個人原因急于手術,術前服藥時間短,術后25小時發生危象。
①術前穩定病人情緒,減少心理刺激,充分了解其心理狀況,針對性地解釋、開導和安慰是預防甲狀腺危象的關鍵。
②術前常規給病人服2周蘆戈氏液,對心率較快者,給以心得安,精神緊張者給安定及一些對癥處理,使術前患者基本情況穩定在心率90次/分以下,基礎代謝率控制在適當范圍內,腺體縮小變硬。
③術后48小時內,應將體溫控制在38℃以下,以物理降溫為主,可用溫水浴或溫酒精擦浴。
④危象發生時,臨床表現主要為高熱(可達40~42℃),脈快而弱(120次/分以上),煩躁、大汗、譫妄、甚至昏迷。出現此種情況應立即行物理降溫,還可用冰水100~300ml灌腸或冰水內加熱藥物保留灌腸,給予氧氣吸入,靜脈輸入葡萄糖液,在嚴密監測的同時,根據醫囑給予口服復方碘化鉀溶液,緊急時用10%碘化鈉5~10ml加入10%葡萄糖液500ml中作靜脈滴注,氫化可的松200mg或地塞米松20mg加10%葡萄糖500ml靜脈滴注,心得安5mg加入葡萄糖溶液100ml中作靜脈滴注等。
3.喉返神經、喉上神經損傷是甲狀腺手術中重要的并發癥。由術中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經或直接挫傷引起。本組1例甲狀腺癌根治術,因癌腫較大、粘連,分離時牽拉致暫時性損傷,病人表現聲音嘶啞,經針灸理療、使用促進神經恢復的藥物,3個月后逐漸恢復。1例甲亢患者術中結扎甲狀腺上極血管造成損傷,病人術后飲水時發生嗆咳、誤吸現象,經治療后自行恢復。
①術中操作輕柔,力求保留腺體和后膜的完整、結扎上極血管時盡可能靠近腺體,且避免過份牽拉血管。
②術后正確評估病人的聲音,清醒后向病人提問,力求簡短,并仔細注意其聲音的改變,盡量避免過多說話。
③保持呼吸道通暢,觀察呼吸的頻率、節律,有無呼吸困難、窒息等情況,床邊放置拆線包、氣切包、吸痰設備以及急救藥品,以備急救。
④進食時特別是飲水時,觀察有無發生嗆咳、誤吸等情況,協助病人坐起進食或進半流質固體食物,進食速度不宜過快。
4.手足抽搐由于術中誤切或挫傷甲狀旁腺,以致出現低鈣抽搐。多發生于術后1~3天。
①仔細檢查切下的腺體,若發現有甲狀旁腺,立即移植于頸部肌肉層中。
②定時巡回、嚴密觀察,注意面部、口唇周圍和手、足有無針刺和麻木感。
③飲食適當控制,限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣低磷食物,如綠葉蔬菜、豆制品和海味等,癥狀輕者,口服鈣片和VitD2,每周測血鈣或尿鈣一次,隨時調整用藥劑量,抽搐發作時,應立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣,以解除痙攣。
三、甲狀腺功能亢進護理
“甲狀腺功能亢進”簡稱“甲亢”,是一種內分泌疾病。因甲狀腺激素分泌過多而引起體內氧化代謝過程加速,導致一系列新陳代謝增高。臨床癥狀為甲狀腺腫大、精神緊張、心悸、手抖、怕熱、食欲增加、體重減輕、眼睛突出等。基礎代謝率增高。
本病多見于女性。病因目前未明。彌漫性甲狀膿腫伴功能亢進,可能與自體免疫反應中所產生的某些球蛋白對甲狀腺的刺激有關。少數由于高功能性腺瘤引起,常表現為結節性甲狀腺腫伴功能亢進。本病在中醫學上屬“瘤病”范圍。
護理要點
患者在癥狀明顯和治療早期,應臥床休息,避免劇烈運動。當心率、基礎代謝率和同位素Ⅰ131吸收率等恢復正常后,可逐步恢復工作。
飲食以高熱量、高蛋白、高糖及維生素B族類食物為主。低鹽。不宜飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。
并發浸潤突眼時,睡眠時應抬高頭部,外出時戴黑眼鏡;眼臉不能閉合,睡眠時涂眼膏保護、最好戴眼罩。
合并周期性麻痹時,應防止受涼、飽餐和勞累。
合并重癥肌無力時,應防止過度疲勞和情緒波動。
甲亢可能有多種并發癥,其中以甲狀腺危象最為危險,可危及生命。凡嚴懲感染發熱尤其是肺部感染,強烈精神刺激,不規則服藥,過度勞累等誘因均可引起危象發生。老年病人危象較多見,應予以特別監護。危象癥狀:高熱可達40°C,心率120~200次/分以上,煩躁、嗜睡、閉口、嘔吐、腹瀉、譫妄昏迷等。如遇以上情況,必須立即送醫院搶救。
如家庭條件允放,可自行作簡便測定基礎代謝率程度。方法如下:病人禁食12小時,充分睡眠8小時,清晨空腹時靜臥半小時后測量脈博血壓,再按以下公式中的任何一種計算:①基礎代謝率(%)=每分鐘脈博數+脈壓差(收縮壓—舒張血壓)。②基礎代謝率(%)=0.75×[每分鐘脈博數+(0.74×脈壓差)]—72。正常人基礎代謝率為—10~+15%。以上公式不適用于原心動過速、高血壓、貧血和心肺疾病患者。