腰椎間盤突出診斷

　　對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應注意防止。

　　1.一般病例的診斷

　　(1)詳細的病史。

　　(2)仔細而全面的體格檢查，并應包括神經系統檢查。

　　(3)腰部的一般癥狀。

　　(4)特殊體征。

　　(5)腰椎X線平片及其他拍片。

　　(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。

　　(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。

　　2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷

　　(1)中央型：臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據以下特點：

　　①具有馬尾神經受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。

　　②站立時及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

　　③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

　　④MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發現。

　　(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：根據下述特點進行確診：

　　①臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。

　　②X線片顯示典型所見：前緣型于側位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結節樣改變。

　　③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應常規檢查。

　　(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：指腰3以上椎節，即腰1～2和腰2～3者，其發生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據：

　　①高位腰脊神經根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。

　　②腰部癥狀：80%以上病例出現腰部癥狀，并于相應椎節的棘突處有叩擊痛及傳導痛。半數以上病例于椎旁有壓痛。

　　③截癱癥狀：少見，約10%的病例可突然發生下肢截癱癥狀。因其后果嚴重，必須重視。

　　④坐骨神經癥狀：約20%的病例出現，主要因腰3～4椎節的脊神經受波及所致。

　　⑤其他：一般多按常規行磁共振或CT檢查進行確診，并應注意與脊髓腫瘤的鑒別。

　　(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：近年來發現其并非少見，好發于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節退變嚴重，具有損傷性關節炎的特征，但少有刺激或壓迫神經根者。臨床上主要表現為：

　　①腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經癥狀，其機制系椎節退變后對局部竇椎神經的刺激與壓迫所致，病理性代謝產物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。

　　②腰椎不穩：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節的梯形變，并在臨床上表現為腰部活動受限，但卻少有下肢神經癥狀。

　　③影像學檢查：主要顯示腰椎椎節損傷性關節炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權像顯示后纖維環有高信號區(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

　　④好發椎節：以腰4～5椎節最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。

　　(5)其他：指對多椎節椎間盤突出、最外側型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

　　3.定位診斷 通過病史與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據不同神經根在受突出椎間盤組織壓迫下所產生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經根，主要產生坐骨神經痛的各種癥狀;另有1%～2 %腰椎間盤突出發生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經根，可出現股神經痛癥狀。

　　腰椎間盤突出容易與哪些疾病混淆

　　根據患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：

　　①屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。

　　②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。

　　③以環跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經壓痛者，多為坐骨神經出口狹窄癥。

　　④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。

　　⑤股神經出口部壓痛，以盆腔內病變居多。

　　以上數項可在短短數分鐘內完成，加上感覺區測試、足底麻木區判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內結束，并為三者的鑒別提供依據，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。

　　掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經科醫師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現代技術，勢必反使診斷工作復雜化，此在臨床上不乏先例。

　　現將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下

　　1.發育性腰椎椎管狹窄癥 本病可與腰椎間盤突(脫)出癥伴發(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點是三大臨床癥狀：

　　(1)間歇性跛行：即由于步行引起椎管內相應椎節缺血性神經根炎，以致出現明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發作，又需再次休息方可繼續行走。如此反復發作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出癥合并本病時可同時發生。單純腰椎間盤突出癥雖有時也可出現相類似現象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。

　　(2)主客觀矛盾：指此類患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診時的休息而使神經根缺血性神經根炎癥狀消失，以致無陽性發現。此與腰椎間盤突出時出現的持續性根性癥狀及體征明顯不同。

　　(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸時使腰椎椎管內有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。